CASE REPORTULKUS DIABETIKUMDiajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter UmumFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : dr. Rosa Priambodo, Sp.PD

Oleh:Maria Septiana S, S. Ked.J 500 100 068

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMPROGRAM STUDI PROFESI KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGUlkus diabetikum, sesuai dengan namanya, adalah ulkus yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan oleh penyakit diabetes itu sendiri. Diabetes Melitus (DM) memiliki berbagai macam komplikasi kronik dan yang paling sering dijumpai adalah kaki diabetik (diabetic foot). Di Amerika Serikat, penderita kaki diabetik mendekati angka 2 juta pasien dengan diabetes setiap tahunnya.2 Sekitar 15% penderita DM di kemudian hari akan mengalami ulkus pada kakinya.1Insiden ulkus diabetikum setiap tahunnya adalah 2% di antara semua pasien dengan diabetes dan 5 7,5% di antara pasien diabetes dengan neuropati perifer. Meningkatnya prevalensi diabetes di dunia menyebabkan peningkatan kasus amputasi kaki karena komplikasi diabetes. Studi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta amputasi dilakukan pada penyandang diabetes setiap tahunnya. Ini berarti, setiap 30 detik ada kasus amputasi kaki karena diabetes di seluruh dunia.Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes didahului oleh ulkus pada kaki. Oleh sebab itu, pencegahan dan manajemen yang tepat dari lesi-lesi kaki merupakan hal yang terpenting. Ulserasi disebabkan oleh interaksi beberapa faktor, tetapi terutama adalah neuropati.2B. TUJUAN PENULISANPenulisan laporan kasus ini bertujuan untuk mempelajari kasus ulkus diabetikum sehingga dapat mengenali gejala dan tanda yang muncul pada penderita, penegakan diagnosis dan menentukan penatalaksanaan yang tepat bagi penderita ulkus diabetikum.

BAB IILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS Nama Pasien : Ny. P Umur : 61 tahun Jenis kelamin: Perempuan Alamat: Dukuh, Sukoharjo No. RM: 207xxx Pekerjaan: - Status perkawinan: Menikah Agama: Islam Suku`: Jawa Tanggal masuk RS: 01 Mei 2015 Tanggal pemeriksaan : 5 Mei 2015

B. ANAMNESIS 1. Keluhan utama : Nyeri pada kaki kanan dan kiri2. Riwayat Penyakit Sekarang : 2 hari SMRS pasien mengeluhkan terasa lemas, pusiing (+), mual (+), muntah (-), keringat dingin (+), demam (-), batuk (+), kedua kaki terasa nyeri cenut cenut (+) , tidak bisa berjalan (+), terdapat luka sejak 1 bulan yang lalu3. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit Diabetes Mellitus: diakui Riwayat penyakit Hipertensi: diakui Riwayat alergi obat: disangkal Riwayat asma: disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit ginjal: disangkal Riwayat penyakit maag: disangkal Riwayat mondok di RS: disangkal4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit Diabetes Mellitus: disangkal Riwayat penyakit Hipertensi: disangkal Riwayat alergi obat: disangkal Riwayat asma: disangkal

C. ANAMNESIS SISTEM1. Sistem Cerebrospinal : gelisah (-), demam (-), penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), pusing (+)2. Sistem Cardiovascular : Akral dingin (-), sianosis (-), anemis (-)3. Sistem Respiratorius : batuk (+), sesak (-), mengi (-), nafas cuping hidung (-)4. Sistem Genitourinat : BAK (+), normal5. Sistem Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (-), BAB (+)6. Sistem Musculoskletal : badan terasa lemas (+)7. Sistem integumentum : bintik merah (-)Kesan : Terdapat masalah pada sistem cerebrospinal, respiratorius, gastrointestinal, dan muskuloskeletal

D. PEMERIKSAAN FISIK1. KU : Sedang , CM2. Vital sign : TD : 160/90 mmHgRR : 18 x/menit Nadi : 76 x/menit Suhu : 36C3. Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-), edema palpebra (-) 4. Leher: : trachea (-), peningkatan Jugular Venous Pressure (-), pembesaran kelenjar limfe (-).

5. Thorak : Paru Inspeksi : simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak. Palpasi : tidak terdapat ketinggalan gerak, fremitus normal. Perkusi : sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler normal, tidak terdapat ronki maupun wheezing.Jantung Inspeksi : iktus cordis tak tampak Palpasi : iktus cordis kuat angkat Perkusi : dalam batas normal Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung tidak ditemukan 6. Abdomen : Inspeksi : Simetris Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+) Perkusi : Redup (+) Palpasi : Massa abnormal (-), supel, ascites (-), nyeri tekan (-) Hati : Tak teraba membesar Limpa : Tak teraba membesar7. Ekstremitas : akral hangat, Edem (-), ulkus pedis dextra dan sinistra

Hasil Laboratorium : PEMERIKSAANHASILNORMALSATUAN

1 Mei 2015

Hemoglobin9,5Lk : 13,0 16,0Pr : 12,0 14,0gr/dL

Eritrosit3,78Lk : 4,5 5,5Pr : 4,0 5,0uL

Hematokrit36,6Lk : 40 48Pr : 37 43%

MCH24,327 31Pikograms

MCHC35,832 36g/dL

Lekosit14,15,0 10,0uL

Trombosit323150-400uL

GDS31370-120mg/dL

Ureum12,90-31mg/dl

Creatinin1,130,5-0,9mg/dL

SGOT65,820-35U/L

SGPT22,90-35U/L

E. Diagnosis: Hiperglikemi dan ulkus diabetiumF. Terapi : O2 4 lpm RL 20 tpm Cari dosis novorapid Medikasi setiap pagi Cefriaxone 1 gr/12j Metronidazol 500ml 12j Antalgin 1 A/12j Amlodipin tab 1x10mg PRC 1 Kolf

G. Follow Up

TanggalSOAP

6 Mei 2015 Lemas (-), mual (+), muntah (-), pusing (-) VS :TD 160/90 mmHg; N 80 x/menit, KU : CM sedangKep: CA(-/-) , SI (-/-)Cor : BJ I II regulerPulmo : SDV (+)Abdomen : supel, peristaltik (+)Eks: Akral hangat, edem (-/-)GDS 223HiperglikemiUlkus DM D et S Novorapid 16-16-16 Inf RL 20 tpm Ceftiaxon 1 gr/12j Metronidazol 500mg/12j Ranitidin /12j Candesartan 1x16 mg Amlodipin 1x10mg

7 Mei 2015Lemas (-), mual (-) pusing sedikit (-) VS :TD 150/90 mmHg; N 80 x/menit, KU : CM sedangKep: CA(-/-) , SI (-/-)Cor : BJ I II regulerPulmo : SDV (+)Abdomen : supel, peristaltik (+)Eks: Akral hangat, edem (-/-)GDS 208HiperglikemiUlkus DM D et S Novorapid 18-18-18 Inf RL 20 tpm Ceftiaxon 1 gr/12j Metronidazol 500mg/12j Ranitidin /12j Candesartan 1x16 mg Amlodipin 1x10mg Metfotmin 3x 500mg

Tanggal, SOAP

8 Mei 2015Pusing (-) mual (-) muntah (-) nyeri pada kaki (-)VS :TD 160/90 mmHg; N 80 x/menit, KU : CM sedangKep: CA(-/-) , SI (-/-)Cor : BJ I II regulerPulmo : SDV (+)Abdomen : supel, peristaltik (+)Eks: Akral hangat, edem (-/-), ulkus (+/+)GDS 174HiperglikemiUlkus DM D et S Novorapid 16-16-16 Inf RL 20 tpm Ceftiaxon 1 gr/12j Metronidazol 500mg/12j Ranitidin /12j Candesartan 1x16 mg Amlodipin 1x10mg Bisoprolol 1x 5 mg Alprazolm 2x 0,25 mg

Tanggal, SOAP

9-12 Mei 2015Pusing (-) mual (-) muntah (-) nyeri pada kaki (-)VS :TD 160/90 -180/120 mmHg; N 80 x/menit, KU : CM sedangKep: CA(-/-) , SI (-/-)Cor : BJ I II regulerPulmo : SDV (+)Abdomen : supel, peristaltik (+)Eks: Akral hangat, edem (-/-), ulkus (+/+)GDS 204-210HiperglikemiUlkus DM D et S Novorapid 16-16-16 Inf RL 20 tpm Ceftriaxon 1 gr/12j Metronidazol 500mg/12j Ranitidin /12j Candesartan 1x16 mg Amlodipin 1x10mg Bisoprolol 1x 5 mg Alprazolm 2x 0,25 mg Metformin 3x 500mg

Tanggal, SOAP

13 Mei 2015Sesak (+) dada ampek (+), VS :TD 170/80 N 80 x/menit, KU : CM sedangKep: CA(-/-) , SI (-/-)Cor : BJ I II regulerPulmo : SDV (+)Abdomen : supel, peristaltik (+)Eks: Akral hangat, edem (-/-), ulkus (+/+)GDS 189HiperglikemiUlkus DM D et S BLPL Novorapid 16-16-16 Ranitidin 2 x 1 Candesartan 1x16 mg Amlodipin 1x10mg Bisoprolol 1x 5 mg Alprazolm 2x 0,25 mg Metformin 3x 500mg

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIGanggren diabetik adalah nekrosis jaringan pada bagian tubuh perifer akibat penyakit diabetes mellitus. Biasanya gangren tersebut terjadi pada daerah tungkai. Keadaan ini ditandai dengan pertukaran sekulitis dan timbulnya vesikula atau bula yang hemoragik kuman yang biasa menginfeksi pada gangren diabetik adalah streptococcus 1Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. 2

ETIOLOGIAda beberapa hal yang mempengaruhi terjadinya ulkus diabetik, yaitu :a. Neuropati diabetik.Adalah kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah yang bisa merusak urat saraf penderita dan menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga apabila penderita mengalami trauma kadang-kadang tidak terasa. Gejala-gejala Neuropati : Kesemitan, rasa panas (wedangan : bahasa jawa), rasa tebal ditelapak kaki, kram, badan sakit semua terutama malam hari.b. Angiopati Diabetik (Penyempitan pembuluh darah)Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah menyempit dan tersumbat oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di pembuluh darah sedang/ besar pada tungkai maka tungkai akan mudah mengalami gangren diabetik yaitu luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk. Adapun angiopati menyebabkan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotik terganggu sehingga menyebabkan kulit sulit sembuh.

c.InfeksiInfeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran listrik (neoropati).3

PATOFISIOLOGITerjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes. 4

TANDA DAN GEJALAGangren diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu :a. Pain (nyeri).b. Paleness (kepucatan).c. Paresthesia (parestesia dan kesemutan).d. Pulselessness (denyut nadi hilang).e. Paralysis (lumpuh).3Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari Fontaine, yaitu 4 :a. Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas( kesemutan )b. Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten.c. Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat.d. Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).5

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan darahPemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.2. UrinePemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )3. Kultur pusMengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.3

Penatalaksanaan1. MedisPenatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus meliputi:a. Obat hiperglikemik oral (OHO).Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :1. Pemicu sekresi insulin.2. Penambah sensitivitas terhadap insulin.3. Penghambat glukoneogenesis.4. Penghambat glukosidase alfa.b. InsulinInsulin diperlukan pada keadaan :1. Penurunan berat badan yang cepat.2. Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.3. Ketoasidosis diabetik.4. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.c. Terapi KombinasiPemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.2. Konservatifa. Memperbaiki keadaan umum penderita dengan nutrisi yang memadaib.Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. c. Bersihkan luka di kulit dengan seksama.d. Diet terutama pada penderita overweigth atau obesitas

Komplikasi Osteomyelitis (infeksi pada tulang) Sepsis Kematian6

BAB IV ANALISA KASUS

Dari anamesis yang dilakukan diperoleh keterangan bahawa : nyeri pada kaki kanan dan kiri, 2 hari SMRS pasien mengeluhkan terasa lemas, pusiing (+), mual (+), muntah (-), keringat dingin (+), demam (-), batuk (+), kedua kaki terasa nyeri cenut cenut (+) , tidak bisa berjalan (+), terdapat luka sejak 1 bulan yang lalu. GDS 313. Dari keluhan diatas pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan dan kiri hal ini dapat disebabkan oleh adanya kelainan neuropati akibat dari hiperglikemia pada penderita DM. Neuropati disebabkan oleh hipoksia kronik dari sel-sel saraf yang menyebabkan penurunan hipersensitivitas pada penderita DM. 4 Keluhan lainnya seperti lemas hal ini dapat disebabkan karena terjadi defisiensi insulin. Insulin yang menurun dapat mengakibatkan glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit. Keluahan mual dan pusing dapat terjadi akibat penggunaan lemak untuk membentuk glukosa sehingga memproduksi bahan keton. Pada pemeriksaan fisik ditemukan badan lemas, konjungtiva tidak anemis (-/-), kesadaran kompos mentis, TD 160/90, Nadi 76x/menit. Dari pemeriksaan tidak mengarah pada keadaan anemia. Badan lemas disebabkan karena hiperglikemi dan defisiensi insulin yang membuat glukosa tidak dapat masuk kedalam sel. Luka pada kaki pemderita dapat diklasifikasikan menurut sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari Fontaine, yaitu 4 :a. Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas( kesemutan )b. Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten.c. Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat.d. Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).5 Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan GDS 313. Dari hasil pemeriksaan laboratorium dapat disimpulkan hiperglikemia yaitu keadaan peningkatan glukosa darah sewaktu diantara rentang normal yaitu 140-160 mg/dl.3 Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar Hb (Hemoglobin) 9,5. Hal ini dapat disimpulkan menderita anemia ringan. Dikatakan anemia ringan jika kadar Hb antara rentang 9-10 gr% Pada pasien diberikan terapi :1. O2 4 lpmUntuk memenuhi kebutuhan O2 tambahan2. RL 20 tpmUntuk membantu rumatan cairan pasien selama perawatan di RS3. Cari dosis novorapidUntuk mencari dosis yang tepat dalam pemberian insulin yang dibutuhkan tubuh.4. Medikasi setiap pagiUntuk merawat luka/ ulkus agar tidak bertambah parah5. Cefriaxone 1 gr/12jMerupakan antibiotik golongan cephalosporin yang bekerja mematikan bakteri yang ada di dalam tubuh.6. Metronidazol 500ml 1 2jJenis obat antimikroba yang digunakan untuk engobatin infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme protozoa dan bakteri anaerob.7. Antalgin 1 A/12jSebagai analgetik , penghilang rasa nyeri.8. Amlodipin tab 1x10mgDigunakan untuk mengobati sebagian besar hipertensi dan dapat digunaka dengan dosis tunggal.9. PRC 1 KolfDigunakan untuk menaikan Hb dan membantu memperbaiki oksigenasi jaringan dan alat alat tubuh.

BAB VKESIMPULAN

Telah dilaporkan perempuan 61 tahun dari hasil anamnesis didapatkan badan lemas sejak kemarin. Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan mengeluhkan badan terasa lemas, pusiing (+), mual (+), muntah (-), keringat dingin (+), demam (-), batuk (+), kedua kaki terasa nyeri cenut cenut (+) , tidak bisa berjalan (+), terdapat luka sejak 1 bulan yang lalu, riwayat DM dan hipertemsi diakui.Keadaan umum lemas, compos mentis, Vital sign : TD : 160/90, RR : 18x/menit, Nadi : 76 x/menit Suhu : 36C, tidak anemis, tidak didapatkan bising jantung, suara dasar vesikuler paru bagian bawah normal kanan dan kiri perkusi pada paru kanan dan kiri sonor, peristaltik abdomen normal, aral hangat, oedem tidak didapatkan, didapatkan ulkus pada kedua kaki. Pasien mendapat O2 4 lpm, RL 20 tpm, Cari dosis novorapid, Medikasi setiap pagi, Cefriaxone 1 gr/12j, Metronidazol 500ml 12j, Antalgin 1 A/12j, Amlodipin tab 1x10mg, dan PRC 1 Kolf.

DAFTAR PUSTAKA

1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia, PB. PERKENI. Jakarta 20062. Pramono LA, Setiati S, Soewondo P, Subekti I, Adisasmita A, Kodim N, Sutrisna B. Prevalence and predictors of undiagnosed diabetes mellitus in Indonesia. Acta Med Indones. 2010 Oct;42(4):216233. Mansjoer, Arif. dkk., (2001), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Medica Aesculpalus, FKUI, Jakarta4. Price A.S,Wilson L.M. (2005). Patofisiologi. Ed 6. Jakarta: EGC. Sharon Mantik 5. Stolle LB;at all, 2004 Feb; The metabolism of the diabetic foot. (journal article) ISSN: 0001-6470 PMID: 15022818 CINAHL AN: 20093943276. Selwyn, Andrew, Braunwald, Eugene. 2005. Harrisons Principles of Internal Medicine Volume II.16 th ed. New York : McGraw Hill. 1