Sindromul de Coagulare Intra

  • Published on
    27-Jan-2016

  • View
    213

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

NNN

Transcript

sovea andreeagrupa 44, seria eSINDROMUL DE COAGULARE INTRAVASCULARA DISEMINATA (CID)

Sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID), denumit si coagulopatie de consum sau sindrom de defibrinare, reprezinta un mecanism intermediar de boala ce apare in urma activarii anormale ,,in vivo a procesului de coagulare, in cele mai variate patologii.Importanta CID, in patologia pediatrica, rezulta din frecventa insemnata a acestuia in special la varsta de sugar si copil mic, imprimand un plus de gravitate bolii pe fondul careia se grefeaza, precum si din dificultatile diagnostice si terapeutice pe care le ridica, toate acestea avand repercusiuni nefavorabile asupra indicilor de morbiditate si mortalitate infantila.

Etiopatogenie.Factorii care declaneaz CID acioneaz pe cile hemostazei normale, dar mecanismele homeostaziei hemostazei (activitatea antitrombinic, funcia de clearance a sistemului macrofagic si meninerea perfuziei adecvate a patului vascular) n CID sunt depite, datorit aciunii prelungite i a intensitatii stimulilor procoagulani ptruni n circulaie.Activarea perpetua a tromboplastinei(cu generare de tromboplastina activa-protrombinaza), pe calea sistemului intrinsec si/sau extrinsec al coagularii, realizeaza ogenerare permanenta de trombina in circulatie, cu consecinta producerii unei coagulari intravasculare difuze si reprezintafaza I de hipercoagulabilitate initiala, de scurta durata si greu sesizabila clinic. Coagularea se produce in microcirculatie, in diverse organe sau sisteme, dar fara ocluzia marilor vase. Aceasta faza este urmata in mod constant, daca nu se intrerupe lantul vicios al generarii de trombina, de consumul si scaderea din circulatie a fibrinogenului, factorilor labili ai coagularii (F II, F V si F VIII) si a trombocitelor si reprezintaa II-a faza a CID, cea de hipocoagulabilitate.A treia fazasi ultima este reprezentata defibrinoliza secundara reactionala, ca urmare a formarii trombozelor masive si extinse si care pe langa efectul pozitiv de permeabilizare partiala a vaselor, determina exagerarea hemoragiilor, datorita formarii de complexe intre monomerii de fibrina si fragmentele X, Y, D si E, rezultate din actiunea plasminei asupra fibrinogenului si care au o activitate fibrinolitica insemnata. Cantitatea mare de activatori si produsi de coagulare determina o ,,autoblocare a functiei de ,,clearance a sistemului macrofagic, cu inchiderea cercului vicios al lantului patogenic al CID. Mecanismele de aparare ale organismului, care in mod normal limiteaza procesul coagularii, sunt:- neutralizarea factorilor activati ai coagularii de catre proteine specifice, ca antitrombina III (AT III);- actiunea anticoagulanta a sistemului proteinei C, care este activata de trombina circulanta;- ,,clearance -ul proteinelor activate de catre SRH si rinichi. In CID aceste mecanisme sunt epuizate sau blocate, procesul de coagulare intravasculara continuand sub actiunea factorilor procoagulanti ce continua sa se formeze, prin nestapanirea factorilor etiopatogenici ai bolii de baza. Se mai cunoaste ca deficitul congenital sau dobandit al acestor sisteme (AT III, proteina S sau C) creste riscul de producere a CID. Deficitul congenital de proteina C se poate manifesta in perioada neonatala prin tromboze venoase in creier, plamani, extremitati si venele renale. Proteina S actioneaza ca un cofactor al proteinei C, deficitul congenital putand produce pusee de CID recidivante.

Imbolnaviri si conditii care pot dezvolta CID:1.Lezarea endoteliului vascular(de cauza inflamatorie, infectioasa, traumatica, mecanica) este urmata de activarea caii intrinseci a coagularii si apare in cadrul septicemiilor, infectiilor microbiene, virusale si micotice, vaselor anormale din tumorile maligne, anevrismelor, hemangioamelor intoxicatiilor etc.Colagenul denudat in cadrul diverselor leziuni endoteliale permite activarea factorului XII (Hageman) si agregarea trombocitelor. F XII poate fi activat si direct de catre fragmentul lipidic al lipozaharidelor bacteriene. De asemenea, F XII activat poate stimula sistemul fibrinolitic si pe calea extrinseca a coagularii, prin intermediul kalicreinei eliberate sub influenta acestuia. Pe de alta parte, celulele endoteliale lezate sunt si furnizoare de tromboplastina, in acelasi timp afectand sinteza si eliberarea factorului activator al plasminogenului, cu favorizarea starii de hipercoagulabilitate la nivelul microcirculatiei.2.Eliberarea de material tromboplastinicdetermina activarea caii extrinseci a coagularii si se produce in urmatoarele circumstante:- hemoliza: eritrocitoliza masiva, leucocitoliza si trombocitoliza. Prin hemoliza se elibereaza substante procoagulante ca eritrocitina din stroma hematiei, diversi produsi din granulocite si monocite ca lizozomii si din trombocite ca si enzime cu rol accelerator asupra coagularii. Hematiile si trombocitele mai furnizeaza materialul energetic ca ADP-ul, ceea ce permite o buna functionare a cailor de coagulare (intrinsec si extrinsec), potentand si agregabilitatea plachetara;- tumori cu necroza, inflamatii abcedate;- circumstante obstetricale: retentia fatului mort, hemoragii retroplacentare, placenta previa, necroza placentara, eclampsia, embolia lichidului amniotic, transfuzie feto-materna intrauterina;- sindromul de strivire;- traumatisme tisulare accidentale: chirurgia toracica cu delabrari intinse;- anastomoze portocave, interventii pe pancreas cu eliberare de tripsina pancreatica;- arsuri intinse;- hemopatii maligne: leucemia acuta promielocitara, mielom, neuroblastom, policitemia vera, alte leucemii;- carcinoame ca adenocarcinomul mucipar din plaman, uter, prostata, gastric, pancreatic.3.Blocarea S.R.H.de catre hipoxie, acidoza, corticoterapie si insuficienta hepatica.4.Hipocirculatia centrala(insuficienta cardiaca) si periferica (soc - colaps) reprezinta factorii favorizanti trombogenici hemodinamici ai CID. Staza de diverse origini (decompensarea cardiaca, hemoragii, colaps, hipovolemie, vasoplegie neurogena, hipervascozitate plasmatica, obstructie mecanica sau functionala a vasului, anevrism, varice) este prezenta in CID decompensat.5.Complexele antigen - anticorpdin diverse stari imunologice (reactii posttransfuzionale prin incompatibilitate de grup, diverse reactii alergice, imunocitopenii complexe ca sindromul Gasser si Mosckowitz, sindromul Goodpasture etc.).6.In unele situatii are loc direct conversia fibrinogenului in fibrina, spre exemplu prin actiunea veninului de sarpe.Declansarea CID este realizata uneori prin participarea mai multor verigi patogenice, exemplu tipic fiind actiunea endotoxinelor germenilor Gram negativi, care produc CID printr-un mecanism complex (identic cu fenomenul experimental Schwartzmann-Sanarelli) si ce consta in activarea F XII, eliberare de factori tromboplastinici, prin interactiunea cu granulocitele si de F III si F IV trombocitar antiheparinic, precum si activarea sistemului complement. Paralel este activat si sistemul fibrinolitic, proces din care rezulta fragmente de fibrinogen.

Anatomie patologicaExamenul anatomo-patologic evidentiaza trombi de fibrina in arteriole, capilare si venule, in diverse organe. Daca trombii de fibrina persista un interval de timp mai lung, ei determina aparitia hemoragiilor si necrozelor ischemice in organul respectiv. Absenta trombilor la examenul sectiunilor de organe nu poate infirma diagnosticul de CID deoarece uneori fibrina formata se lizeaza rapid, iar pe de alta parte, fragmentele de fibrinogen formeaza cu monomerii de fibrina complexe incoagulabile de fibrina anormala.Cele mai afectate organe in CID sunt: rinichiul, suprarenala, creierul, hipofiza, plamanii si mucoasa tractului gastro-intestinal.

Clinica CID. Simptomatologia CID se manifesta in contextul imbolnavirii in care apare, unele simptome intricandu-se sau confundandu-se cu cele ale bolii de baza.In prima faza a ClDse instaleaza sau se accentueazasemnele clinice de suferinta poliviscerala, traducand aparitia trombozelor in microcirculatie, cu infarctizarile consecutive, semne ce vin sa agraveze starea clinica a unui bolnav deja grav. Astfel, se mentioneaza:- detresa respiratorie (plamanul de soc), cu dispnee si cianoza, care se poate confunda cu o bronhopneumopatie acuta, uneori aceasta coexistand, dar agravandu-se rapid in cazul suprapunerii CID;- simptome din partea aparatului digestiv, cu dureri abdominale, meteorism abdominal, scaune diareice sau oprirea tranzitului intestinal;- dureri lombare si oligoanurie, traducand instalarea insuficientei renale acute, rinichiul fiind printre primele organe afectate in CID;- semne ce evidentiaza necroza corticosuprarenalei (sindromul Waterhouse-Friderichsen), necroza hipofizei (sindromul Sheehan);- semne de colestaza acuta (ficatul de soc);- dureri musculare la extremitati;- convulsii-coma: convulsiile, indeosebi cele localizate si care nu cedeaza la diazepam, fenobarbital, pot traduce existenta unei microtromboze cerebrale in cadrul CID;- accentuarea socului-colapsului.In a doua faza a CID, de hipocoagulabilitate, apar sau se intensificamanifestarile hemoragice, caracteristice si constante pentru CID, ca purpura, petesiile si echimozele, uneori rapid extensive, hematoame si sangerari la locul injectiilor, epistaxis, gingivoragii, hematemeza, melena, hematurie, hemoragii cerebrale etc.In faza a treia, la cazurile cu evolutie nefavorabila, starea generala devine foarte alterata, coma este profunda, hemoragiile se generalizeaza si intensifica, survenind decesul.

Manifestarile paracliniceHemoleucograma si testele de hemostaza in CID:- Numarul de hematii, Hb si hematocritul sunt scazute proportional cu gradul hemolizei si a pierderilor de sange din CID.- Reticulocitoza este crescuta la cazurile cu hemoliza.- Numarul de leucocite poate fi scazut, aparent normal sau crescut, indeosebi pe seama granulocitelor, cand poate semnifica prezenta unei infectii microbiene severe.Trombocitele sunt constant scazute, iar scaderea lor este continua daca nu se intervine terapeutic. Un numar normal sau crescut de trombocite nu trebuie sa surprinda, traducand existenta CID in faza de hipercoagulabilitate, dar in dinamica acestea scad semnificativ, ajungand repede la valori mici si foarte mici (sub 20.000/mmc). Dupa ameliorarea starii clinice (evolutie favorabila a cazului) numarul de trombocite incepe sa creasca pana la normalizare.Frotiul sanguin evidentiaza prezenta unor hematii distorsionate, sferocite, schizocite, uneori deviere la stanga a seriei granulocitare, cu prezenta de vacuole de ingestie intracitoplasmatica, precum si a macro- si megalotrombocitelor.In MO exista un numar crescut de megacariocite.TS si TC sunt prelungiti. TS este prelungit si la cazurile cu un numar normal sau usor scazut de trombocite, datorita prezentei FDP-urilor in sange. Cheagul de fibrina este mic, friabil, cu eritrocitele depuse pe fundul eprubetei.Fibrinemia este scazuta (sub 1g/l sau 100mg/dl), putand fi normala sau crescuta in formele subacute si cronice, datorita fenomenului de supraproductie (reactie supradimensionata a organismului).Timpul Quick, timpul de tromboplastina partiala (PTT) si timpul de trombina (T.Tr) sunt prelungite.Dozarea factorilor de coagulare II, V si VIII, care sunt scazuti (factorul V sub 0,4 u/ml - 4%). Scaderea F II nu este specifica in CID, aceasta putand apare si in insuficientele hepatice.Testul lizei cheagului euglobinic (TLCE) este de obicei normal, dar scurtat in CID, cu fibrinoliza sistemica si hiperplasminemie.Testele de ,,paracoagulare sunt pozitive si evidentiaza prezentamonomerilor de fibrinain plasma, acestia ramanand in sange prin complexarea cu FDP-urile sau chiar cu fibrinogenul. Etanolul si sulfatul de protamina disociaza aceste complexe, iar monomerii eliberati formeaza fibrina insolubila. Exista si teste imunologice pentru depistarea FDP-urilor (teste de floculare, imunodifuziune, imunoelectroforeza). Prezenta FDP-urilor nu trebuie interpretata in orice situatie ca semn de continuare al procesului patologic, deoarece au o persistenta destul de mare in circulatie. Se mai poate evidentia o scadere a fibrinogenului, iar trombotestul este modificat. Dovada cea mai sigura pentru CID este demonstrarea generarii trombinei in circulatia generala (detectarea radioimuna a fibrinopeptidei A si B si masurarea incorporarii 14 C-glicil-etil-esterului in fibrina). Detectarea fragmentelor D-D sau D-dimerilor, produsi specifici ai degradarii fibrinei de catre plasmina se poate realiza rapid in laboratoare speciale cu ajutorul anticorpilor monoclonali.Forme cliniceSe deosebesc forme acute (supraacute), subacute si cronice. In formele acute, durata CID poate fi foarte scurta, episodul rezolvandu-se favorabil sau ducand la deces in cateva ore sau zile (purpura fulminans, sindromul Waterhouse-Friderichsen, hemolize brutale etc.). In formele subacute, manifestarile clinice pot dura cateva zile sau saptamani si se intalnesc in boli maligne, retentia fatului mort etc. In formele cronice evolutia este lenta, simptomatologia fiind minora si prelungita luni sau ani. Sindromul de CID poate fi compensat sau decompensat, in functie de echilibrul dintre producerea factorilor de coagulare si a trombocitelor si consumul lor.Diagnosticul pozitivAnamneza detine un rol important, stabilind factorii potentiali ce pot precipita instalarea unui CID. Sindromul trebuie intuit si investigat in toate imbolnavirile grave, in special la varsta de sugar si copil mic, cu scopul surprinderii acestuia cat mai de timpuriu, in faza de hipercoagulabilitate, cand terapia adecvata, in vizarea factorilor etiologici si heparinoterapia poate actiona favorabil. CID reprezinta o urgenta maxima, de aceea o colaborare perfecta cu laboratorul este strict necesara. De la suspicionarea unui CID si pana la efectuarea analizelor uzuale ce demonstreaza existenta sa nu trebuie sa treaca mai mult de 1-2 ore. Din multitudinea de semne si simptome sugestive pentru CID se va apela la testele de laborator de triaj, ca observarea cheagului de sange in eprubeta, TS, TC, numaratoarea de trombocite, determinarea fibrinemiei, a complexului protrombinic si a FDP-urilor, toate suficiente pentru confirmarea CID, intr-un context clinic evocator. Apoi, in functie de posibilitatile laboratorului, se vor determina testele specifice ca nivelul factorilor de coagulare II, V si VIII, determinarea PTT, a T.Tr. Diagnosticul diferential al CID se face cu bolile hepatice, deficitul de vitamina K, modificarile dilutionale secundare unei inlocuiri masive de volum, septicemie fara CID si fibrinoliza primara. Uneori CID coexista cu una din entitatile enumerate, fapt care face si mai dificil atat stabilirea diagnosticului real cat si a tratamentului ce mai adecvat.

Tratamentul CIDObiective:1. Tratamentul bolii de fond.2. Tratamentul de sustinere.3. Medicatia antitrombinica.Tratamentul bolii de fond este esential si va viza in mod special etiopatogenia afectiunii de baza, pe langa tratamentul simptomatic si corectiv ce se...