Sindromul menopauzal

  • View
    53

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

gineco

Transcript

Sindromul menopauzal

Dr SocolovSindromul menopauzal

IntroducereOprirea permanenta a menstruatiei prin epuizarea definitiva a capitalului folicular ovarianDiagnosticul se pune retrospectiv dupa 12 luni ( 1 an) de amenoreeVarsta medie=51 ani

Perimenopauza

IntroducerePerioada care precede menopauza,cand fertilitatea scade si apar dereglari de ciclu menstrualDebutul perimenopauzei precede oprirea completa a menstrelor cu 2-8 aniFumatul accelereaza tranzitia catre menopauza cu 2 ani

FiziologieRezerva foliculara ovariana si fertilitatea scad brusc dupa 35 aniSe epuizeaza rezerva de foliculi primariCreste secretia de FSH prin alterarea foliculogenezei,Reducerea secretiei de inhibinaDozari hormonale care confirma epuizarea capitalului folicular ovarian:FSH, E2, AMH, Inhibina B FiziologieIn menopauza valorile FSH sunt constant si ale E2 sunt constant In perimenopauza-valori inconstante ale FSH si E2

FiziologieCiclurile anovulatorii creaza un mediu de hiperestrogenie relativa sau hipoprogesteronemie care este responsabil de: Hiperplazie sau carcinom de endometru, Polipi uterinifibroame

FiziologieOdata cu tranzitia catre menopauza: Scad brusc nivelele serice de E2Relativa prezervare a nivelelor serice de estrona prin aromatizarea periferica a androgenilor ovarieni si suprarenalieniCresterea FSH>LH

InvestigatiiIstoricExamen general:talie, greutate,TA, sani, hirsutismExamen genital (EVV, EVD), citotest PapanicolaouGlicemie, profil lipidicMamografieEcografie pelvina: dimensiunile ovarelor, grosimea endometruluiOsteodensitometrie Nivelele de E2 si FSH pentru a decide daca e nevoie de Tratament de Substitutie Hormonala (TSH)

Teste de diagnosticFSHin faza foliculara precoce a ciclului menstrual este incompatibila cu diagnosticul de perimenopauzaFSH20 mui/ml in ziua a 2-a a CM prognostic de fertilitate rau

SimptomeTranzitia catre menopauza produce:BufeuriModificari afectiveSenz. de balonareTranspiratii nocturneUscaciune vaginalaTulburari de somnTulburari memorieSangerari neregulate

Simptome 2Schimbari bruste de dispozitieDepresieTulburari de memorie si concientrareSimptomatologie somaticaIncontinenta urinaraDisfunctii sexuale

TratamentPentru ciclurile neregulate sau abundente:contraceptive orale combinate (COC) cu doza redusa de estrogeni: 20g EE+ noretisteron acetat 21 zile/28 , elimina simptomele vasomotorii si regleaza ciclurileProtejeaza impotriva cancerului de ovar si de endometruCresc densitatea osoasaAu efect contraceptiv

Contraindicatii ale COC FumatPatologie hepaticaTrombembolism,boli cardio-vasculareCancer de sanSangerare vaginala neexplicata

Tratament 2-Progestative (fara asociere de estrogeni)Progesteron natural: Utrogestan, Arefam, DuphastonProgestative de sinteza: Orgametril, Lutenyl, LinestrenolDIU Mirena cu rezervor de levonorgestrelRecomandate in special la persoanele care fumeaza sau au risc cardio-vascular crescut

Tratament 3-Strategii non hormonale care reduc fluxul menstrualAINS: acid mefenamic ( Vidan)Acid tranexamic ( Exacyl)Alchemilla extract fluid, DS 30pic x3 /ziClorocalcin, Etamsilat, Vitamina K im, iv, in perfuzie, per osAblatie de endometru CAVATERM sau clasic cu rezectoscopul

InvestigatiiPentru menoragie se va efectua o ecografie endovaginala eventual cu contrast ( injectare de ser fiziologic sau gel) pentru a diagnostica: Polipi endocavitariFibroame endocavitareEndometru hipertrofic ( >15mm)-cu suspiciune de hiperplazieAdenomiozaIn primele 3 situatii se recomada in continuare o histeroscopie pentru ablatia polipilor, fibroamelor intracavitare sau-biopsie de endometru pentru suspiciunea de hiperplazieTranzitia catre menopauza1 an de absenta a unor menstruatii spontane indica instalarea menopauzeiVarsta la care s-a instalat menopauza la rudele de gradul1 reprezinta o orientare relativa ( existand un determinism genetic)

Tratamentul de substitutie hormonalaTratamentul de substitutie hormonala incearca sa compenseze prin aport extern deficitul de estrogeni si progesteronCel mai mare studiu: Women Healths Initiative (WHI)

Tratamentul de substitutie hormonalaAvantaje:Ameliorarea simptomelor menopauzeiCresterea densitatii osoase cu scaderea riscului de osteoporoza si fracturiRiscuri:Estrogenii singuri cresc riscul de cancer de endometru; riscul nu creste daca estrogenii se administreaza in asociere cu progestativeleCreste riscul de trombembolism venosCreste riscul de cancer de san in administrarile prelungite de EP ( >5ani)Creste patologia veziculei biliareTratamentul de substitutie hormonalaBeneficii si riscuri incerte:Creste riscul de boli coronare, AVC, cancer de ovarScade riscul de cancer colo-rectal, DZ, boli cognitiveBeneficii certe: Estrogenii sunt eficienti pentru tratamentul patologiei vasomotorii si genito-urinare

Tratament alternativ la Tratamentul hormonalAntidepresive (Venlafaxine 75-150mg/zi)Gabapentina 300-900mg/dlClonidine 0,1-0,2 mg/dlVagostabyl, Clymadynon-pentru tulburarile vasomotorii, bufeuri, transpiratiiVitamina E 400-800IU/dlProduse pe baza de soia sau alti fitoestrogeniEstrogeni vaginali pentru simptomele genito-urinare (estriol: Ovestin, Colpotrophine)

Densitatea osoasaPrin reducerea turn-overului osos si ratei de resorbtie,estrogenii incetinesc pierderea osoasa indusa de menopauza la aproape toate femeileTratamentul postmenopauzal cu estrogeni +/- progesteron, creste rapid densitatea osoasaLa nivelul coloanei cu 4-6%La nivelul articulatiei soldului cu 2-3%Scazand riscul de : Fracturi vertebrale cu 50-80%Fracturi de sold, articulatia pumnului si alte fracturi periferice cu 25-30%

Tratament alternativ la tratamentul hormonalcare creste densitatea osoasa si scade riscul de fracturiBifosfonati:Alendronat 10mg/zi sau 70mg/saptamanaRisedronat 5mg/zi sau 35 mg 1/saptamanaIbandronat 2,5mg/zi sau 150 mg/saptamana sau 3mg la fiecare 3 luni ivSERM ( Selective Estrogen Receptor Modulator)Raloflexine 60 mg/zi

Tratament alternativ la tratamentul hormonalcare creste densitatea osoasa si scade riscul de fracturiHormon paratiroidian:Teriparatide 20g/zi scCreste activitatea fizicaAport de calciu( 1000-1500 mg/zi prin dieta)Vitamina D 400-800 iu/zi

Riscuri definiteCancer de endometru ( cu estrogeni fara progestative)Trombembolism venosCancer de sanPatologie de vezicula biliara

Cancer de endometru(cu estrogeni fara progesteron)x3 riscul de cancer de endometru pe termen scurt (1-3 ani) la utilizatoarele de estrogeni fara progesteronx10 riscul de cancer de endometru pe termen lung ( >10 ani)

Trombembolismul venosx2 riscul de trombembolism venos la utilizatoarele de estrogeniWHI indica x2 riscul de trombembolism venos si trombembolism pulmonar la utilizatoarele de estro-progestative si o crestere cu inca 1/3 a acestui risc la cele care folosesc doar estrogeni

Cancer de san (sub estro-progestative)riscul de cancer de san sub tratament cu estrogeni singuriUtilizarea T.hormonal se substitutie pe termen scurt (5 ani) cu 35% riscul de cancer de sanTratamentul cu estro-progestative cresate riscul de cancer de san mai mult decat progestativele singureIn studiul: Cordul si Tratamentul de substitutie estro-progestativa, dupa 4 ani de tratament combinat, riscul de cancer de san a crescut cu 27%

Patologia biliara si THSTHS ( estrogeni orali in postmenopauza)x 2-3 ori riscul de litiaza biliara sau colecistectomieWHI :THS cu estrogen-progestative cu 67% iar THS cu estrogeni singuri cu 93% riscul de colecistectomieTHS transdermic nu pare a creste acest riscRiscuri sau beneficii probabile sau incerteRisc de coronaropatie/AVCCancer colo-rectalTulburari cognitive, dementaCancer de ovar /alte patologii

Risc de coronaropatie/AVCEstrogenii determina scaderea cu 30-50% a riscului de coronaropatieEstrogenii exogeni LDL colesterolul siHDL colesterolul cu 10-15%Amelioreaza nivelele de lipoproteina (a)Amelioreaza oxidarea LDLAmelioreaza functia endoteliului vascularValoarea fibrinogenului si PAI-1 ( plasminogen activator-inhibitor)

Risc de coronaropatie/AVCAdministrarea de estrogeni influienteaza defavorabil:Alti biomarkeri de risc cardio-vascularStimuleaza nivelele de triglicerideFavorizeaza coagularea prinfactorului VII, protrombina (fragmentele 1 si 2), fibrinopeptida Anivelele de Proteina C reactiva

Risc de coronaropatie/AVCScade riscul de coronaropatie la femeile care aleg sa utilizeze THS in primii 4 ani de menopauza fata de cele care nu iau tratament hormonalEstrogenii sau estro-progestativele la femeile la menopauza care aveau deja boli cardio-vasculare nu au demonstrat vreun beneficiu

Cancerul colo-rectalTHS reduce riscul de cancer de colon si de rectIn studiul WHI cu 44% pentru estro-progestativeIn schimb nu s-a constatat vreun beneficiu doar cu estrogeni singuri

Declin cognitiv si dementaTHS scade cu 34% riscul de dementaIn studiul WHI nu s-a remarcat nici o ameliorare in prevenirea progresiei formelor usoare sau medii de boala Alzheimer

Cancer de ovar si alte patologiiTHS creste riscul de cancer de ovarTHS scade riscul de DZ tip 2Studiul WHI sustine aceste teorii

Recomandarea THS in postmenopauzaInainte de recomandare, se verifica: contraindicatiile la THSIn timpul administrarii, se verifica periodic:Eventualele efecte secundareSangerarea vaginala

THS indicatiiSimptome de menopauza moderate sau severeSimptome VasomotoriiSimptomele uro-genitale in absenta celor vaso-motorii pot fi tratate cu estrogeni aplicati vaginal

THS contraindicatiiContraindicatii absolute: Sangerare vaginala de cauza neprecizataPatologie hepatica activaTrombembolism venosIstoric de cancer de san sau endometruIstoric de boli coronare, AVC, DZ, atacuri ischemice tranzitoriiContraindicatii relative:Hipertrigliceridemie>400mg/dlColecistopatii activeEstrogenii transdermici pot fi o solutie pentru contraindicatiile relative

THS contrain