Crush-Sindromul RUS GorneaAlbastru

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМ • Cruch-syndrom – E. Bywaters Cruch-syndrom – E. Bywaters ии D. Beale (1941) D. Beale (1941)• Травматическая афиксия тканейТравматическая афиксия тканей – – НН. . ПироговПирогов

(18(18661)1)• Травматический токсикозТравматический токсикоз – – НН. E. Eланскийланский (1951) (1951)• Синдром длительного раздавливания Синдром длительного раздавливания – M.K– M.Kузинузин

(1959)(1959)• Синдром длительного сдавления Синдром длительного сдавления – M. K– M. Kузинузин

(1969)(1969)• СиндромСиндром Bywaters Bywaters• Миоренальный синдромМиоренальный синдром• Позиционный синдромПозиционный синдром

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМ

Определение краш-синдромаОпределение краш-синдрома – это – это полиорганная патология полиорганная патология обусловленная длительным обусловленная длительным сдавлением мягких тканей сдавлением мягких тканей конечностей, тазовой области и конечностей, тазовой области и головы.головы.

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМ2 ключевых понятий:2 ключевых понятий:

а)а) длительное сдавлениедлительное сдавление – период нарушения – период нарушения кровоабращения после которого в кровоабращения после которого в ишемизированных тканях происходят необратимые ишемизированных тканях происходят необратимые морфологические изменения. Сдавление тканей морфологические изменения. Сдавление тканей более 2 часов принято считать длительным. более 2 часов принято считать длительным. Соотношение между продолжительностью Соотношение между продолжительностью (экспозиция) сдавления и морфологическими (экспозиция) сдавления и морфологическими изменениями в компрессированых тканях – прямо изменениями в компрессированых тканях – прямо пропорциональное: чем длительнее сдавление, тем пропорциональное: чем длительнее сдавление, тем значительные морфологические изменения в значительные морфологические изменения в ишемизированных тканях;ишемизированных тканях;


2 ключевых понятий:2 ключевых понятий:b) b) значимость величины, обьёма значимость величины, обьёма

сдавленных анатомических сдавленных анатомических областей: чем больше площадь областей: чем больше площадь сдавленных областей, обьём сдавленных областей, обьём мышечных масивов – тем тяжелее мышечных масивов – тем тяжелее будет клиника краш-синдрома.будет клиника краш-синдрома.

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМОбласти сдавления мягких тканей:Области сдавления мягких тканей:

- конечности на всем протяжении, или - конечности на всем протяжении, или отдельные их сегментыотдельные их сегменты

- тазовая область без тяжёлых - тазовая область без тяжёлых разрушений костной основы и разрушений костной основы и повреждений крупных повреждений крупных магистральных внутритазовых магистральных внутритазовых сосудов, висцеральных органов сосудов, висцеральных органов полости таза;полости таза;

- мягкие ткани головы, но без тяжёлых - мягкие ткани головы, но без тяжёлых повреждений костей черепа и повреждений костей черепа и головного мозга.головного мозга.

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМСдавление грудной клетки Сдавление грудной клетки

обуславливает обуславливает „„травматическую травматическую асфиксиюасфиксию”” с тяжёлым нарушением с тяжёлым нарушением дыхательного акта, больной может дыхательного акта, больной может погибнуть до этих 2 часов сдавления, погибнуть до этих 2 часов сдавления, которые определяет краш-синдром.которые определяет краш-синдром.

Сдавлении мягких тканей брюшной Сдавлении мягких тканей брюшной стенки будет вызывать и повреждение стенки будет вызывать и повреждение органов абдоминальной полости, органов абдоминальной полости, которые могут обуславливать гибель которые могут обуславливать гибель больного раньше чем эти 2 часа краш-больного раньше чем эти 2 часа краш-синдрома.синдрома.


Частота краш-синдромаЧастота краш-синдрома• При землетресении в При землетресении в AAшхабадешхабаде (1948) – 3,8% (1948) – 3,8%• При землетресении вПри землетресении в ЮгославииЮгославии (1960) – 5,5% (1960) – 5,5%• При землетресении вПри землетресении в ИталииИталии (1963) – 21,8% (1963) – 21,8%• При землетресении вПри землетресении в Армении Армении (1988)(1988)::

ЮЮ. . ШапошниковШапошников – 50% – 50%

ЭЭ. . Нечаев со авт.Нечаев со авт.– 23,8%– 23,8%

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМВ зависимости от сдавленных областей:В зависимости от сдавленных областей:

• голень и стопа – 36,7%голень и стопа – 36,7%• вся нижняя конечность–вся нижняя конечность–17,9%17,9%• предплечье, кистьпредплечье, кисть – 9,5% – 9,5%• вся верхняя конечностьвся верхняя конечность–8,3%–8,3%• бёдробёдро – 5,4% – 5,4%• плечоплечо – 4,2% – 4,2%• множественные сдавлениямножественные сдавления::

• с преобладанием нижней конечностис преобладанием нижней конечности – 10,1% – 10,1%• с преобладанием верхней конечностис преобладанием верхней конечности – 4,7% – 4,7%

• сочетанные сдавления и грудной клетки и животасочетанные сдавления и грудной клетки и живота – – 4,2%4,2%


У больных с краш-синдромом с У больных с краш-синдромом с преобладанием сдавления конечностей преобладанием сдавления конечностей – 81%, из них нижней конечности (-тей) – 81%, из них нижней конечности (-тей) – 59%. В 39% краш-синдром сочетается – 59%. В 39% краш-синдром сочетается с переломами опорно – двигательного с переломами опорно – двигательного аппарата, черепно-мозговыми аппарата, черепно-мозговыми травмами, позвоночника.травмами, позвоночника.

Смертность при классической форме Смертность при классической форме краш-синдрома составляет 66-75%.краш-синдрома составляет 66-75%.


Патогенез краш-синдрома

Из многочисленных патологических реакции происходящих в организме с тяжёлыми обширными областями сдавлениями выделяют 3 основных патогенетических фактора:

1) неврно- рефлекторный

2) травматическая токсемия

3) плазмо- и лимфореея

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМПатогенез краш-синдрома

1)1) Нервно-рефлекторный или болевой факторНервно-рефлекторный или болевой фактор::• им начинается период сдавления с клиникой им начинается период сдавления с клиникой

эректильной фазы компрессионного шока эректильной фазы компрессионного шока (длительностью 1-1,5 часа), затем начинается (длительностью 1-1,5 часа), затем начинается торпидная фаза этого же шока;торпидная фаза этого же шока;

• после освобождения от сдавления боли после освобождения от сдавления боли возобновляются проприоцептивные в мышцах, возобновляются проприоцептивные в мышцах, суставах, костях и проевляется эректильной суставах, костях и проевляется эректильной фазой посткомпрессионного шока – собственно фазой посткомпрессионного шока – собственно краш-синдрома с его последующими краш-синдрома с его последующими проявлениями;проявлениями;


2)2) Травматический токсикозТравматический токсикоз – эндотоксемия организма – эндотоксемия организма обусловлена:обусловлена:

• абсорбция из сдавленных областей продуктов абсорбция из сдавленных областей продуктов незавершеного обмена в-в (молочная, незавершеного обмена в-в (молочная, пировиноградная кислоты, гистаминоподобные в-ва пировиноградная кислоты, гистаминоподобные в-ва и др.) с формированием тяжёлого метаболического и др.) с формированием тяжёлого метаболического ацидоза;ацидоза;

• абсорбция из некротизированных тканей, абсорбция из некротизированных тканей, преимущественно из погибших мышечных тканей : преимущественно из погибших мышечных тканей : миоглобина – 75%, креатинина – 70%, калия – 66%, миоглобина – 75%, креатинина – 70%, калия – 66%, фосфора – 75% и др.фосфора – 75% и др.


2)2) Травматический токсикозТравматический токсикоз – эндотоксемия – эндотоксемия организма обусловлена:организма обусловлена:

• декомпенсация функции детоксикационных декомпенсация функции детоксикационных органов (почки, печень, желудочно-кишечный органов (почки, печень, желудочно-кишечный тракт, кожа и др.)тракт, кожа и др.)

Эндоксемия может быть:Эндоксемия может быть:

- компенсированной- компенсированной

- субкомпенсированной- субкомпенсированной

- декомпенсированной- декомпенсированной


3)3) Плазмо- и лимфопотеряПлазмо- и лимфопотеря в в сдавленных сегментахсдавленных сегментах

• максимальная потеря плазмы максимальная потеря плазмы происходит в течении первых 2 происходит в течении первых 2 часов после освождения от часов после освождения от сдавления, со сдавлением отечной сдавления, со сдавлением отечной жидкостью магистральных сосудов жидкостью магистральных сосудов и усугублением ишемии тканей.и усугублением ишемии тканей.

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМИзменения в почках:Изменения в почках:

- в период компрессии за счёт - в период компрессии за счёт катехоламинов происходит спазм катехоламинов происходит спазм периферических артериол, в том числе периферических артериол, в том числе и почек: спазм более 2-х часов и почек: спазм более 2-х часов обуславливает гибель эпителия обуславливает гибель эпителия канальцев почек;канальцев почек;

- после освождения об сдавления - после освождения об сдавления быстро развивающаяся гиповолемия быстро развивающаяся гиповолемия обусловленная плазмореей вызывает обусловленная плазмореей вызывает усугубление спазма сосудов усугубление спазма сосудов периферии в т.ч. и почекпериферии в т.ч. и почек

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМ Изменения в почках:Изменения в почках:

- после освождения абсорбция - после освождения абсорбция миоглобина из погибщих миоглобина из погибщих мышц области сдавления в мышц области сдавления в эмульгированном виде эмульгированном виде циркулирует в кровяном циркулирует в кровяном русле и после фильтрации русле и после фильтрации попадает в кислую среду попадает в кислую среду первичной мочи почек и первичной мочи почек и выпадает в осадок, выпадает в осадок, закупоривая канальцы – закупоривая канальцы – миоглобиновая почка миоглобиновая почка определяемая патанатомами, определяемая патанатомами, а клиницистами - олигурией, а клиницистами - олигурией, ануриейанурией

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМСтепени тяжести краш-синдромаСтепени тяжести краш-синдрома

М. Кузин (1969) определяет 4 степени тяжести М. Кузин (1969) определяет 4 степени тяжести краш-синдрома в зависимости от длительности краш-синдрома в зависимости от длительности (экспозиции) сдавления и областей компрессии:(экспозиции) сдавления и областей компрессии:

I I ст. – сдавление дистальных отделов конечности ст. – сдавление дистальных отделов конечности (-тей) до 4-х часов;(-тей) до 4-х часов;

IIII ст. – сдавление сегментов конечностей от 4-х до ст. – сдавление сегментов конечностей от 4-х до 6-х часов;6-х часов;

IIIIII ст. – сдавление одной нижней конечности или с ст. – сдавление одной нижней конечности или с другими сегментами от 6-ти – до 8-ми часов;другими сегментами от 6-ти – до 8-ми часов;

IVIV ст. – сдавление обеих нижних конечностей ст. – сдавление обеих нижних конечностей длительностью 6-8 и более часов.длительностью 6-8 и более часов.


В Армении (1988) согласно данным Э. В Армении (1988) согласно данным Э. Нечаева со авт. (1993) были больные Нечаева со авт. (1993) были больные с краш-синдромом сл. степеней с краш-синдромом сл. степеней тяжести:тяжести:

I I стст.. – 22,0% – 22,0%

II II стст. . – 42,9% – 42,9%

III III ст. ст. – 35,1%– 35,1% 78%

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМКлиника краш-синдромаКлиника краш-синдрома

В переоде сдавления:В переоде сдавления:

- сдавление происходит мгновенно, неожиданно;- сдавление происходит мгновенно, неожиданно;

- выраженные боли с клиническими проявлениями - выраженные боли с клиническими проявлениями эректильной фазы компрессионного шока:эректильной фазы компрессионного шока:

• возбуждение, непрозвольные движениявозбуждение, непрозвольные движения• неадекватное поведениенеадекватное поведение• жаждажажда• более учащённое дыханиеболее учащённое дыхание• умеренная тахикардияумеренная тахикардия• нормальное или умеренно повышеное систолическое нормальное или умеренно повышеное систолическое

артериальное давлениеартериальное давление• в торпидной фазе компрессионного шока - с явлениями в торпидной фазе компрессионного шока - с явлениями

декомпенсации сердечно-сосудистой, печочной, черепно-декомпенсации сердечно-сосудистой, печочной, черепно-мозговой функции и др.мозговой функции и др.


В переоде освобождения от сдавления – в В переоде освобождения от сдавления – в краш-синдроме имеютсякраш-синдроме имеются 3 периода (М. 3 периода (М. Кузин, 1969)Кузин, 1969)::

II.. Период раннийПериод ранний – острой сердечно-– острой сердечно-сосудистой недостаточности сосудистой недостаточности продолжительностью 1-3 дней и продолжительностью 1-3 дней и обусловлена:обусловлена:

- прогрессирующей гиповолемей - прогрессирующей гиповолемей вызваная нарастающим отеком вызваная нарастающим отеком сдавленных областейсдавленных областей

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМПериод раннийПериод ранний

- гиперкалиемией, гиперфосфатемией со - гиперкалиемией, гиперфосфатемией со следующими клиническими проявлениями:следующими клиническими проявлениями:

• появление ретростернальных болей;появление ретростернальных болей;• общая слабость, мышечная слабость;общая слабость, мышечная слабость;• периодические судороги;периодические судороги;• одышка;одышка;• брадикардия;брадикардия;• нарастание уровня калия в плазме крови до 6 нарастание уровня калия в плазме крови до 6

mmol/lmmol/l

- - общая интоксикация организме биологически общая интоксикация организме биологически активными метаболитами эндотоксемии;активными метаболитами эндотоксемии;

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМОбщие клинические проявления Общие клинические проявления II периода: периода:

- больной в спутанном сознании;- больной в спутанном сознании;

- проприоцептивные болевые ощущения в - проприоцептивные болевые ощущения в костях, мышцах, суставах;костях, мышцах, суставах;

- общая слабость, тошнота, рвота, жажда;- общая слабость, тошнота, рвота, жажда;

- холодный липкий пот;- холодный липкий пот;

- бледность, синюшность кожных покровов;- бледность, синюшность кожных покровов;

- снижение артериального систолического - снижение артериального систолического давления в зависимости от степени давления в зависимости от степени тяжести краш-синдрома;тяжести краш-синдрома;

- учащение пульса.- учащение пульса.

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОММестно в зонах сдавления:Местно в зонах сдавления:

- на коже могут быть следы предметов сдавления;- на коже могут быть следы предметов сдавления;

- бледность кожи этих сегментов, их синошность, - бледность кожи этих сегментов, их синошность, затем и мраморный рисунок;затем и мраморный рисунок;

- быстро нарастающий отёк, увеличивая на 8-10 - быстро нарастающий отёк, увеличивая на 8-10 см обём сдавленных сегментов по сравнению см обём сдавленных сегментов по сравнению со здоровыми сегментами;со здоровыми сегментами;

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМПериод ранний Период ранний - появляются пузыри, которые могут вскрыватся - появляются пузыри, которые могут вскрыватся

сами по себе или от небольших травм;сами по себе или от небольших травм;

- изчезновение пульса сдавленых отёком - изчезновение пульса сдавленых отёком сосудов.сосудов.

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМIIII период – промежуточный - период – промежуточный - острой почечной острой почечной

недостаточности длительностью 4-18 дней:недостаточности длительностью 4-18 дней:

- общая слабость, аппатия, адинамия;- общая слабость, аппатия, адинамия;

- глубокая заторможенность вплоть до комы;- глубокая заторможенность вплоть до комы;

- боли в поясничной области от нарастающего - боли в поясничной области от нарастающего субкапсулярного отёка почек, иногда с субкапсулярного отёка почек, иногда с явления явления „„ложного острого животаложного острого живота””;;

- проявления интоксикации с постоянной - проявления интоксикации с постоянной рвотой;рвотой;

- нарастание мочевины, азотемии, креатинина;- нарастание мочевины, азотемии, креатинина;

- угубление анемии, миокарднодистрофии, - угубление анемии, миокарднодистрофии, токсической нефропатии.токсической нефропатии.

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОММаксимальное число больных в этом Максимальное число больных в этом

периоде погибают между 6-12 днеи периоде погибают между 6-12 днеи (в среднем к 7-му дню) от:(в среднем к 7-му дню) от:

- гиперкальемии- гиперкальемии

- уремии- уремии

- сепсиса из очага (-ов) компрессии и - сепсиса из очага (-ов) компрессии и метастатических воспалительных метастатических воспалительных очагов в других органах очагов в других органах (пневмонии, эндокардиты, (пневмонии, эндокардиты, тромбофлебиты, стоматиты и др.)тромбофлебиты, стоматиты и др.)

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМIIIIII период – поздний – период – поздний – период выздоровления с период выздоровления с

преобладанием местных изменений в преобладанием местных изменений в сдавленых участках, сегментах:сдавленых участках, сегментах:

- восстанавливается - восстанавливается

в той или другой в той или другой

степени функция степени функция

висцеральных органов, висцеральных органов,

часто с переходом в часто с переходом в

хронической хронической

недостаточности;недостаточности;

- омертвевшие ткани - омертвевшие ткани

замещаются рубцовой тканью;замещаются рубцовой тканью;


Период – позднийПериод – поздний

- снижается отёк тканей сдавленных сегментов;- снижается отёк тканей сдавленных сегментов;

- остаются контрактуры суставов, неполноценные - остаются контрактуры суставов, неполноценные сегменты;сегменты;

- последствия воспалительных осложнений - последствия воспалительных осложнений (хронический остеомилит, дефекты мягких (хронический остеомилит, дефекты мягких тканей, костей);тканей, костей);

- тяжёлые невропатии;- тяжёлые невропатии;

- тяжёлые трофические растройства, изьязвления и - тяжёлые трофические растройства, изьязвления и др.др.

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМ Первая помощьПервая помощь

ЦельЦель - предупреждение - предупреждение гиповолемии и быстрой гиповолемии и быстрой эндотоксикации эндотоксикации организма.организма.

- освобождение - освобождение пострадавшего от пострадавшего от сдавления;сдавления;

- наложение жгута у - наложение жгута у основания сдавленной основания сдавленной конечности;конечности;

- сдавливающся повязка на - сдавливающся повязка на поврежденную поврежденную

конечность;конечность;

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМПервая помощьПервая помощь

ЦельЦель - предупреждение гиповолемии и быстрой - предупреждение гиповолемии и быстрой эндотоксикации арганизма.эндотоксикации арганизма.

- снятие жгута. Не снимается жгут при сдавлении - снятие жгута. Не снимается жгут при сдавлении более 15 часов;более 15 часов;

- иммобилизация конечности (-тей);- иммобилизация конечности (-тей);

- местная гипотермия;- местная гипотермия;

- обезболивающие средства;- обезболивающие средства;

- насыщение организма щелочным 2% раствором - насыщение организма щелочным 2% раствором NaHCO3NaHCO3

- ускорение эвакуации.- ускорение эвакуации.

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

ЦЕЛЬЦЕЛЬ – Профилактика и лечение гиповолемии, – Профилактика и лечение гиповолемии, гиперкалиемии, инфекционных осложнений и гиперкалиемии, инфекционных осложнений и подготовка к срочной эвакуации.подготовка к срочной эвакуации.

1) Выполнение составляющих первой помощи 1) Выполнение составляющих первой помощи при неоказании ее на предыдущем этапе.при неоказании ее на предыдущем этапе.

2) Капельное введение противошоковых 2) Капельное введение противошоковых растворов (полиглюкин, реполиглюкин, растворов (полиглюкин, реполиглюкин, желофузин, рефортан и др.), кристалоидных желофузин, рефортан и др.), кристалоидных растворов.растворов.

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

3) Профилактика и лечение гиперкалиемии (СаС3) Профилактика и лечение гиперкалиемии (СаСll22 10%, глюконат 10%, глюконат CaCa 10% 10-20 10% 10-20 mlml, , NaClNaCl 10% 20-40 10% 20-40 mlml.)..).

4) Внутрисосудистое введение обезболивающих 4) Внутрисосудистое введение обезболивающих средств.средств.

5) Продолжение местного охлаждения.5) Продолжение местного охлаждения.

6) Симптоматическая помощь.6) Симптоматическая помощь.

7) Профилактика местных воспалительных 7) Профилактика местных воспалительных осложнений (антибиотики, сыворотка и осложнений (антибиотики, сыворотка и анатоксин противостолбнячные).анатоксин противостолбнячные).

8) Исправление транспортной иммобилизации.8) Исправление транспортной иммобилизации.

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМЛЕЧЕНИЕ КРАШ-СИНДРОМАЛЕЧЕНИЕ КРАШ-СИНДРОМА

1) Детоксикационное лечение1) Детоксикационное лечение::• коллоидные и кристаллоидные коллоидные и кристаллоидные

плазмозамещающие растворыплазмозамещающие растворы• гемосорбциягемосорбция• гемодиализгемодиализ

2) Восстановление объема циркулирующей крови:2) Восстановление объема циркулирующей крови:• кровь и препараты кровикровь и препараты крови• коллоидные и кристаллоидные растворыколлоидные и кристаллоидные растворы

3) Восстановление функции почек3) Восстановление функции почек::• диуретики в начальных периодахдиуретики в начальных периодах• гемодиализ во гемодиализ во II II периодепериоде

КРАШ СИНДРОМКРАШ СИНДРОМЛЕЧЕНИЕ КРАШ-СИНДРОМАЛЕЧЕНИЕ КРАШ-СИНДРОМА

4) 4) Стимуляция сердечно-сосудистой деятельности, Стимуляция сердечно-сосудистой деятельности, особенно в особенно в I I периоде. периоде.

5) Обезболивающие средства для снижения нейро-5) Обезболивающие средства для снижения нейро-рефлекторного синдрома.рефлекторного синдрома.

6) Хирургическое лечение6) Хирургическое лечение::• Декомпрессивные фасциотомииДекомпрессивные фасциотомии• Ампутации и экзартикуляцииАмпутации и экзартикуляции• Хирургические вмешательства по поводу Хирургические вмешательства по поводу

последствий краш-синдрома.последствий краш-синдрома.

Documents

Crush-Sindromul RUS GorneaAlbastru