Ulkus DiabetikumOleh :

Kartika Apriani

Pembimbingan Dr. Muhammad Budiman Sp.PD

Laporan kasus

Definisi

• Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri.

Faktor Risiko Ulkus Diabetikum

• Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah : umur ≥ 60 tahun, lama DM ≥ 10

tahun.

• Faktor-Faktor Risiko yang dapat diubah : termasuk kebiasaan dan gaya hidup,

obesitas, hipertensi, kadar glukosa darah tidak terkontrol, insusifiensi vaskuler

karena adanya aterosklerosis yang disebabkan : (kolesterol total tidak terkontrol,

kolesterol HDL tidak terkontrol, trigliserida tidak terkontrol), kebiasaan

merokok, ketidakpatuhan Diet DM, kurangnya aktivitas Fisik, pengobatan tidak

teratur, perawatan kaki tidak teratur, penggunaan alas kaki tidak tepat

Klasifikasi ulkus diabetikum

Jenis ulkus 1. Ulkus neuropatik

• Kaki teraba hangat dan perfusi masih

baik dengan pulsasi masih teraba,

keringat berkurang, kulit kering dan

retak.

1. Ulkus neuroiskemik

• Kaki teraba lebih dingin, tidak teraba

pulsasi, kulit tipis, halus dan tanpa

rambut, ada atrofi jaringan subkutan,

klaudikasio intermiten dan rest pain

mungkin tidak ada karena neuropati

Klasifikasi derajat ulkus(wagner)

Grade 0 Tidak ada ulkus pada penderita kaki risiko tinggi

Grade I Ulkus superfisial terlokalisir.

Grade II Ulkus lebih dalam, mengenai tendon, ligamen, otot,sendi, belum

mengenai tulang, tanpa selulitis atau abses

Grade III Ulkus lebih dalam sudah mengenai tulang sering komplikasi

osteomielitis, abses atau selulitis.

Grade IV Gangren jari kaki atau kaki bagian distal.

Grade V Gangren seluruh kaki.

Lanjut…

Klasifikasi derajat infeksi ulkus diabetikum

Infeksi ringan (superficial, ukuran dan dalam terbatas)

Infeksi sedang (lebih dalam dan luas)

• Infeksi berat (disertai tanda-tanda sistemik atau gangguan metabolik). Seperti fasiitis nekrotikan, gas gangren, selulitis asenden, terdapat sindroma kompartemen, infeksi dengan toksisitas sistemik atau instabilitas metabolik yang mengancam kaki dan jiwa pasien.

PATOGENESIS

Manifestasi klinis

• Parastesia (sering kesemutan)

• Nyeri kaki saat istirahat

• Sensasi rasa berkurang

• Kerusakan jaringan (nekrosis)

• Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea

• Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.

• Kulit kering.

Diagnosis

• Dilakukan pem. Fisik

• Pemeriksaan penunjang

Kriteria diagnose Infeksi pada ulkus kaki diabetik bila terdapat 2 atau lebih tanda-tanda berikut :• bengkak• Indurasi• eritema sekitar lesi• nyeri lokal• teraba hangat lokal• adanya pus.

Pencegahan dan pengelolaan ulkus diabetikum • Memperbaiki kelainan vaskuler• Memperbaiki sirkulasi.• Pengelolaan pada masalah yang timbul

( infeksi, dll).• Edukasi perawatan kaki.• Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi

(menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah maupun menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit DM.

Lanjut…

• Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.• Menghentikan kebiasaan merokok.• Merawat kaki secara teratur setiap hari• Penggunaan alas kaki tepat• Menghindari trauma berulang, trauma dapat berupa

fisik, kimia dan termis, yang biasanya berkaitan dengan aktivitas atau jenis pekerjaan.

• Menghidari pemakaian obat yang bersifat vasokonstriktor misalnya adrenalin, nikotin.

• Memeriksakan diri secara rutin ke dokter dan memeriksa kaki setiap kontrol walaupun ulkus diabetik sudah sembuh

Lanjut…

DEBRIDEMENDebridemen adalah suatu tindakan membuang material yang tidak hidup, benda asing, dan jaringan tidak sehat yang sulit sembuh dari luka. Target utama penanganan ulkus kaki diabetik adalah untuk mencapai penutupan luka secepat mungkin, dan menurunkan angka amputasi.

Lanjut…

5 jenis debridemen • Debridemen bedah• Debdridemen ensimatik• Debridemen autolitik• Debridemen mekanik• Debridemen biologik

Ilustrasi kasus

I. IDENTITAS PASIEN

1. Identitas penderita :

No rekam medik : 115519

Nama penderita : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 55 tahun 4 hari

Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Batu langka KABUN RIAU

Agama : Islam

Tanggal masuk : 05 April 2015

Lanjut…

II. ANAMNESIS

• Autoanamnesis : Dengan pasien sendiri

• Tanggal/jam : 06 April 2015

• Keluhan utama : Luka (borok) di jempol dan punggung kaki kiri

• Riwayat penyakit sekarang :

Pasien baru masuk ke Rumah Sakit dengan keluhan ada luka (borok) pada kaki kiri sejak 3 minggu

sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien menyatakan kaki kiri tersulut mesin motor yang sedang panas.

Luka yang muncul awalnya di bawah ibu jari kaki bagian dalam. Luka berukuran ± 3 cm, kemerahan

dan gelembung yang perih dan sedikit panas. Luka diobati sendiri dengan memberi alkohol dan betadin

saja dirumah. Seminggu kemudian luka tak kunjung sembuh dan semakin bengkak. Pasien lalu berobat

ke Puskesmas terdekat dan diberikan obat serta luka pernah di suntik. Setelah berobat ke puskesmas

luka tidak kunjung sembuh dan meluas kearah punggung kaki dan sela-sela jari kaki. Pasien juga

mengeluhkan demam yang turun naik, demam turun jika sudah minum obat demam. Tetapi, nanti

demam kambuh kembali. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, badan terasa lemas dan nafsu makan

menurun. Satu minggu setelah berobat kepuskesmas dan membersihkan luka sendiri dirumah, luka pada

kaki pasien tidak kunjung sembuh dan semakin parah. Maka pasien dan keluarga memutuskan untuk

berobat ke RSUD Bangkinang pada tanggal 05 – April – 2015.

• Riwayat penyakit dahulu :

• Riwayat DM (+) sejak ± 10 tahun yang lalu

• Riwayat HT (+) sejak ± 3 tahun yang lalu

• Riwayat ulkus diabetikum sebelumnya disangkal.

• Riwayat penyakit keluarga :

• Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti ini

• DM ( - )

• HT ( - )

• Riwayat konsumsi obat :

• Ada mengkonsumsi obat diabetes sebelumnya. Obat rutin dibeli dari apotik atau dari resesp dokter umum beberapa kali. Pasien

tidak rutin mengontrol DM ke RS atau berobat ke dokter spesialis.

 

• Riwayat alergi :

• Tidak ada alergi makanan dan obat

• Status gizi

• Berat badan : 73 kg

• Tinggi badan : 170 cm

Riwayat pekerjaan, kebiasaan dan sosial ekonomi Pasien berstatus sebagai pekerja wiraswasta

Status ekonomi menengah ke atas

Tinggal dirumah permanen dan lingkungan tidak padat, ventilasi dan pencahayaan cukup

Merokok (+)

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : composmentis

Tanda-tanda vital Tekanan darah : 130/90 mmHg

Frekuensi nadi : 88 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 37,6 ºC

Status generalisata

Kepala Bentuk : Normochepali

Rambut : hitam, lebat, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)

Hidung : simetris, sekret hidung (-)

Telinga: simetris, dalam batas normal

Leher KGB : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada distensi vena jugularis (DVJ).

Thorax Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi: sonor disemua lapangan paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung normal, teratur

Abdomen Inspeksi : Perut datar

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat, CRT < 2 detik

Inferoir : akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan khusus :

Status lokalis pedis sinistra :

• Look : tampak ulkus pada plantar dan dorsum pedis sinistra. Pus (+)

• Feel : sensasi raba (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin : Hb : 7.6 gr/dl

Leukosit : 26.4 mm3

Hematokrit : 21.4 %

Trombosit : 650 mm3

Fungsi ginjal : Creatinin : 1.9

Ureum : 60

Glukosa darah sewaktu : 236 mg/dl

Daftar masalah

1. Ulkus diabetikum

2. Diabetes meilitus

3. CKD (Chronic Kidney Disease)

4. Thrombosis reaktif

5. Anemia

6. Hipertensi

Tatalaksana

Via IGD IVFD Nacl 0,9 % 10 tpm Injeksi ceftriaxone 1 gr/IV/12

(skin tes ) jam 14.30 Injeksi ranitidine 1 amp/IV/12

jam 14.30 Captopril 12,5 mg 2 dd 1 tab

Ruang perawatan IVFD Nacl 0,9% 20 tpm Obat Injeksi :

- Ceftriaxone 1 mg 2x1

- Metronidazole infus 3x1

- Ranitidin 2x1

- Metoclopromide 3x1

- Ketorolac drip 2x1 Obat Oral :

- Captopril 12,5 mg 2 dd 1

- As. Folat 3 dd 1

- Ketosteril 3 dd 1

- Nicardis 1 dd1

- Platogrix 1 dd 1

- Bisoprolol 1 dd 1 Obat Insulin : Apidra dan Lantus (dimulai tanggal 8 april 2015).

Pembahasan Diagnosis ulkus diabetikum pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Pada anamnesis didapatkan, 3 minggu SMRS pasien menyatakan

awalnya kaki kiri tersulut mesin motor yang sedang panas. Luka yang muncul awalnya di

bawah ibu jari kaki bagian dalam. Luka berukuran ± 3 cm, kemerahan dan gelembung yang

perih dan sedikit panas. Luka diobati sendiri dengan memberi alkohol dan betadin saja

dirumah. Seminggu kemudian luka tak kunjung sembuh dan semakin bengkak. Pasien lalu

berobat ke Puskesmas terdekat dan diberikan obat serta luka pernah di suntik. Setelah

berobat ke puskesmas luka tidak kunjung sembuh dan meluas kearah punggung kaki dan

sela-sela jari kaki. Pasien lalu berobat ke IGD RSUD Bangkinang. Pada pemeriksaan fisik

di dapatkan ulkus pada plantar dan dorsum pedis sinistra, pus (+), dan sensasi raba (-).

Berdasarkan klasifikasi kaki diabetik menurut wagner, termasuk grade 2 yaitu, Ulkus lebih

dalam, mengenai tendon, ligamen, otot,sendi, belum mengenai tulang, tanpa selulitis atau

abses.

Diagnosis DM tipe 2 pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

laboratorium. Pada anamnesis didapatkan 2 tahun SMRS, pasien mengaku sering merasa haus,

banyak makan dan sering terbangun malam karena buang air kecil. Pasien sudah sering minum

obat anti diabetes (OAD). Pasien menyatakan tidak mengontrol secara rutin ke dokter. Pada

pemeriksaan laboratorium ditemukan GDS : 236 mg/dl. Diagnosis CKD pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaaan penunjang.

Pada anamnesis didapatkan buang air kecil tidak lancar dan sedikit-sedikit, pada pemeriksaan

penunjang ditemukan ureum 60 mg/dl dan kreatinin 1.9 mg/dl, kemudian setelah dihitung

berdasarkan rumus, LFG didapatkan 45,73 ml/menit/1,73m2. Diagnosis thrombosis reaktif pada pasien ini ditegakkan dari pemeriksaan penunjang. Pada

pemeriksaan penunjang didapatkan trombosit 650 mm³. Diagnosis anemia pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaaan

penunjang. Pada anamnesis didapatkan pasien merasa lemas, mual, muntah dan nafsu makan

menurun. Pada pemeriksan fisik ditemukan konjungtiva anemis, dan pada pemeriksaan

penunjang didapatkan Hb 7,6 g/dl. Diagnosis hipertensi pada pasien ini berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada

anamnesis pasien menyatakan memiliki riwayat hipertensi sejak ± 3 tahun yang lalu, tetapi tidak

mengontrol secara rutin. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/90 mmhg.

Penatalaksanaan pada kasus ini adalah mengatasi komplikasi dari ulkus diabetikum, agar luka

(borok) tidak menyebabkan infeksi lebih lanjut atau sepsis. Pasien ini diberikan terapi injeksi

antibiotik Ceftriaxone 1 gram per 12 jam, dan Metronidazole infus per 8 jam. Kemudian terapi yang

diberikan untuk rasa nyeri diberikan drip ketorolak per 8 jam. Terapi untuk Diabetes melitus diberikan insulin shor-acting Apidra (8-8-8) dan insulin long–acting

Lantus (0-0-10) untuk mengontrol kadar gula dalam darah. Terapi CKD yang diberikan adalah makanan rendah protein, dan diberikan obat oral ketosteril tab 3

dd 1 sebagai penggati kebutuhan asupan protein pasien. Selanjutnya terapi anemia yang akan

dilakukan adalah transfusi PRC. Terapi yang diberikan untuk keadaan trombositosis reaktif pada pasien adalah menurunkan

pembentukan trombus dan menghambat pembentukan fibrin dengan cara memberikan preparat oral

anti koagulan Platogrix 1 dd 1. Serta pemberian Asam folat oral 3 dd 1. Terapi Hipertensi yang diberikan pada pasien ini adalah obat oral Captopril 12,5 mg 2 dd 1, obat

oral Bisoprolol 2,5 mg 1 dd 1, obat oral nicardis 1 dd 1. Pasien juga diberikan terapi injeksi Ranitidin 1 gr per 12 jam untuk keluhan rasa nyeri ulu hati yang

sesekali muncul karena pasien mengeluhkan nafsu makan menurun. Pasien juga diberikan terapi

injeksi Metoclopramide per 8 jam untuk meningkatkan gerakan usus halus agar makanan dan obat

yang diberikan secara oral dapat diabsorbsi secara maksimal.

Kesimpulan

Berdasarkan pembahasan diatas disimpulkan bahwa pasien

didiagnosis sebagai Ulkus diabetikum grade 2 + Diabetes melitus tipe

2 + CKD grade III + trombosis reaktif + Anemia etc penyakit kronis +

Hipertensi stage I.

Follow-up

Daftar pustaka 

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Setiadi S, editor. Kaki diabetes Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi V. Jakarta: Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FKUI; 2009. Hal 1961

2. Oyibo, S.O., Jude, E.B., Tarawneh, I., Nguyen, H.C., Harkless, L.B., Boulton, A.J.M. 2001. A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer Classification Systems The Wagner and the University of Texas wound classification systems . Diabetes, 24(1): 84-8

3. Riyanto B. Infeksi pada Kaki Diabetik. Dalam : Darmono, dkk, editors. Naskah Lengkap Diabetes Mellitus Ditinjau dari Berbagai Aspek Penyakit dalam rangka Purna Tugas Prof Dr.dr.RJ Djokomoeljanto. Badan Penerbit Universitas Diponegoro Semarang, 2007. p.15-30.

4. Hastuti Tri R. Faktor-Faktor Risiko Ulkus Diabetika Pada Penderita Diabetes Mellitus. Studi Kasus di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Badan Penerbit Universitas Diponegoro Semarang. 2008.

5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). History of foot ulcer among persons with diabetes—United States, 2000-2002. MMWR Morb Mortal WklyRep. 2003;52(45):1098-02.

6. Edwards, J., Stapley, S. 2010. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev, 20: CD003556.

TERIMA KASIH