ADNEKSİAL KİTLELERE YAKLAŞIM

Doç.Dr. Aydın Köşüşwww.aydinkosus.com

ADNEKSİYEL KİTLELERE YAKLAŞIM

• Tanım• Adneksiyel kitleler• Tanı yöntemleri

– Pelvik muayene– Labaratuar yöntemleri– Radyolojik yöntemler

• Tedavi yaklaşımları

Adneksiyal Bölge:*Tuba uterina’lar*Overler*Lig. Latum’lar*Lig. Latum içerisindeki

parovariumdaki embriyolojik artıklardan (Wolf ve Müller kanalları)

Ovarial kaynaklı(En sık) Basit kistler Hemorajik kistler Endometrioma Teratomla Hiperstimule overler Hyperreactinio luteinalis Luteoma Benign ovarian neoplastik tümörler Malign, borberline over

tümörleri Ovarial torsiyonUterus kaynaklı Saplı veya intraligamanter miyomlar Rudimente uterusTubal Piyosalpinks, HidrosalpinksHeterotopik gebelikParaovarian kistler

Apandisit(Plastron)Feçesle dolu rektum veya kolonDolu mesaneKolon kanseri / divertikülüPelvik böbrekRetroperitoneal tümörPelvik kist hidatikBatın duvarında apse / hematom

Genital kaynaklı Ekstragenital kaynaklı

Adneksiyal kitleler* Hastaneye başvuru nedeni olarak 4’uncu en sık jinekolojik sebep * %90’ı benign karakterlidir.* İlerleyen yaşla birlikte, malign adneksiyal kitle insidansında dramatik

artış * 40 yaş altında 0,4-8,9 olgu/100000 kadın iken, 60-80 yaş arası 60

olgu/100000 kadın Asemptomatik ♀ % 0.17- 5.9Semptomatik ♀ % 7.1 - 12

*En sık over kökenli– % 80’i Benign– % 20’si Malign

*Adneksial kitleleri değerlendirirken primer over tümörlerinin yaşamın dekadlarına göre dağılımı bilinmelidir.

*Malignite riski yönünden hastanın yaşı en önemli belirleyici faktördür.

Yaş & Malignite

Adneksiyel Kitlelerde Malignite Oranları

*Çocukluk dönemi 7 - 13%

*Premenapoz 10 - 15%

*Postmenapoz 20 - 45%

Yaş Gruplarında Görülme Sıklığına Göre Adneksial Kitle Nedenleri

İnfant0-10 yaş

Prepubertal11-15 yaş

Adolesan16-20 yaş

Üreme çağı Perimenopoz

Postmenopoz

1 Fonksiyonel kist

Germ hücreli

tümör (en sık

dermoid)

Fonksiyonel kist

Fonksiyonel kist

Epitelyal over

tümörü (BOT en

sık)

Epitelyal Over Tümörü

2 Germ hücreli tümör

Fonksiyonel kist

Germ hücreli tümör (en

sık dermoid)

Dermoid Dermoid Fonksiyonel kist

3 - - Epitelyal Over tümörü

Epitelyal over tümörü

Fonksiyonel kist

Metastaz

4 - - - İnflamatuar kitleler (TOA)

- -

(Hillard PJA. in: Novak’s Gynecology. 2001. p. 354)

Adneksiyel Kitlelerin Preoperatif Değerlendirilmesi

*Anamnez (yaş, menopozal durum, aile hikayesi)*Fizik muayene (solid, fixe, irregüler kitle, asit)*Görüntüleme metodları (abdominal ve pelvik,

transvajinal USG, CT, MRI)*Tümör belirteçleri ( CA 125, AFP, HCG, vb )

PELVİK MUAYENE

* Overlere ve adneksiyel yapılara pelvik fizik muayene sırasında ulasılabilmesi anatomik olarak zor

* Bimanuel pelvik muayene, erken dönemdeki adneksiyal kitle olgularının saptanmasında etkili değil

* Tümör çapı 5 cm’nin altında olduğunda normal muayene bulguları

Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2006, 18:14-19, Adneksiyal kitlelerde

erken tanı ve malignite belirteçleri, Eddie F.C. Murta ve Rosekeila S. Nomelini

Ultrasonografi Bulguları

Malignite riski Düşük Yüksek

Tümör boyutu 10 cm 10 cm

Septa Yok veya ince Kalın

Lokül sayısı Uniloküler Multiloküler

Ekodansite Hipo-ekojenikHomojen

Artmış ekojeniteMixed/solid komponent

Papiller çıkıntılar Yok Var

OVER TÜMÖRLERİ İÇİN MORFOLOJİ İNDEKSİ

USG

* 5 ve üzeri toplam skorun malign ve bening kitle ayrımında

– Sensitivitesi %89,– Pozitif prediktif değeri %46

ACOG Practice Bulletin, Manegement of Adnexal Mass, vol. 110, no. 1, july 2007 Obstetrıcs & Gynecology

Liu JH, Gass M. Management of the perimenopause. New York (NY): © The McGraw-Hill Companies, Inc; 2006.

Yüzeyi düzgün, hipoekoik

Yüzeyi düzgün, diffüz ekojenite

Duvarı kalınlaşmış, <3 mm ince septum

≥ 3mm Papiller projeksiyonlar

Kompleks, ≥ 3mm kitle

Kompleks, solid ve kistik alanlar ile Ekstratümoral sıvı

OVER TÜMÖRLERİ İÇİN MORFOLOJİ İNDEKSİ

Transvajinal USG* Malign-benign ayrımında transvajinal sonografinin en önemli sınırlayıcı özelliği yüksek yalancı pozitiflik oranlarıdır

(DePriest PD. Gynecol Oncol 1993;51:7-11)* Birçok benign tümörün gri skala sonografideki görünümü kompleks ya da şüphelidir

– Endometrioma– Corpus luteum hemorajicum– Dermoid kist– Hidro-pyo-hematosalphenks

(Valentin L.Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2004;18:71-89)

Sonografik Özellikler

* Morfolojik Görünüm* Tümöral kan akımının lokalizasyonu Maligniteyi

tespit etmede en

önemli sonografik özelliklerdir

(Alcazar JL. Am J Obstet Gynecol 2003;188:685-92)

RDUS

* Foliküler fazın erken döneminde ( ilk 7 gün ), direnç yüksektir.

* Geç foliküler ( 11-13 gün ) ve erken luteal faz ( 15-17 gün ) boyunca aktif korpus luteum oluşumu ve neovaskülarite sonucu progressif olarak impedans düşer.

* Siklusun geç luteal fazında korpus luteum rezorbe olduğundan ( 26-28 gün ) impedans tekrar yükselir.

RDUS

Over lezyonlarının RDUS ile optimal değerlendirilebilmesi için

Reprodüktif dönemde menstrual siklusun 3-

11.

günleri arasında değerlendirilmeli

Doppler Kan Akımı* Vaskülarizasyon malign

kitlelerde santralde, benign kitlelerde periferde olmaya eğilimlidir.

* Malign tümörlerde kan akımı;– Düşük impedanslıdır– Yüksek diastolik akım

* En sık kullanılan indeksler: – RI ve PI

* RI<0.4* PI< 1.0 olması malignite

lehinedir* Yalancı pozitiflik %0-20

(Kurjak A. Gynecol Oncol 1993) (Sawicki W. Eur J Gynaecol Oncol 2001)(Fishman DA.Am J Obstet Gynecol 2005)

Doppler Sonografi* Renkli Doppler görüntülemenin

kullanımı konvansiyonel B-mode sonografinin spesifitesini arttırır

* Power Doppler görüntülemenin tanısal performansı konvansiyonel renkli Doppler’den daha üstündür

* 3D-power Doppler ile malign adneksial kitleyi predikte etmedeki tanısal geçerlilik oranları artmıştır

A B

A.Kalın septalı,solid komponentlikompleks bir adneksial kitle (primer over kanseri)

B. Aynı kitlede solid alanlariçinde bol miktarda kan akımı

İnternal duvar yüzeyinden köken alan solid komponentleri olan adneksial kitlenin 3D-power Doppler görünümü.Kaotik damar düzeni ile giden kompleks bir vasküler mimari İzlenmekte (Primer over kanseri)

Malignite Şüphesi1- Papiller projeksiyon içine penetre olmuş damarlar2- Solid alanlar içine penetre olmuş damarlar3- Solid bir tümörün santralinde kanlanma

Asemtomatik Adneksiyel Kitlelerde Görüntüleme Yöntemlerinin Etkinlikleri

Modalite Sensitivit (%)

Spesifisiti (%)

PPV(%) NPV(%)

PET/CTDoppler USCT ve MRI

PET/CTDoppler USGCT ve MR

91,679,582,5

91,776,477,8

81,675,963,6

9294,469,2

92,689,986

9898,693,3

79,557,956

71,944,736

Eun,J.N 2009

MALİGN TÜMÖRLERDE

BORDERLİNE TÜMÖRLERDE

TÜMÖR BELİRTEÇLERİ

1. Onkofetal antijenler (AFP, CEA)2. Plasental antijenler (HCG, HPL)3. Doku ve organa bagımlı antijenler (OCA, NB/70K)4. Onkojen virus antijenleri (HPV)5. Serum proteinleri (CA 125, CA 15-3, CA 19.9, TAG

72)6. Ektopik hormonlar (Östrojen, androjenler)

Serum CA 125 DüzeyiDurum % > 35 U/mlBenign 6

Endometriozis (Evre III&IV) 54Gebelik (< 12 hafta) 16PID 10Myom 4Siroz 70Perikardit 70

Serum CA 125 DüzeyiDurum % > 35 U/mlNeoplazi

Over 83Pankreas 59Akciğer 32Meme 12Kolorektal 23Diğer Gastrointestinal 27

Malignite Dışında Ca-125 Düzeyinde Artış

% Distribution of CA-125

Malign Hastalıklarda Ca-125 Dağılımı

% Distribution of CA-125

CA 125CA 125** Yalancı (+) oranı * Premenopozal adneksiel kitlelerde CA 125 %85 benign * Postmenopozal adneksiel kitlelerde CA 125 % 80 malign* Evre Ia CA 125 % 50

CA 125 değerleri postmenopozal hastaların değerlendirilmesinde yardımcıdır

Ca-125* İleri evre over kanserinde % 90 * Erken evrede(Evre I) % 50* Preoperatif Ca-125 > 65 u/ml

Premenapoz PPD % 49PostmenapozPPD % 98

Hilger WS, Clin Obstet Gynecol, 2006

Malignite Risk İndeksi (Risk of Malignancy Index [RMI])

RMI = CA 125 düzeyi x Menopozal durum x Ultrason skoru

* Serum CA 125 düzeyi (U/ml)* Hastanın menopozal durumu

– Premenopoz:1– Postmenopoz:3

* Transvajinal sonografik değerlendirme – Multiloküler kist:1– Solid alanların varlığı:1– Metastaz lehine bulgular:1– Ascite varlığı:1– Bilateralite:1

Malignite Risk İndeksi (RCOG)

*RMI (<25 ) Düşük risk., (25-250) orta risk ( >250 ) yüksek risk

*Malignite Risk İndeksinin 250’den büyük olması benign overyan patolojileri over kanserinden ayırt etmede – %85 spesifite – %97 sensitiviteye sahiptir

(Davies AP. BJOG 1993;100:927-31)

*RMI>250→Over ca riski %75→Olgu bir kanser merkezine refere edilmelidir

Alfa-Fetoprotein (AFP)

* Jinekolojik onkolojide germ hucreli over tumorlerinin izleminde kullanılmaktadır. Endodermal sinus tumoru olgularının tumunde ve embriyonel karsinom olgularının %90’nının fazlasında yuksek saptanmaktadır.* Cerrahi oncesi ve sonrasında AFP seviyelerinin takibi cerrahi tedavinin yeterliliğini, tıbbi tedavinin etkinliğini, metastazların var olup olmadığını ve nuks varlığını gostermektedir. *Bu iki nadir tumor dışında AFP seviyeleri primer hepatoma, hepatit, siroz ve metastatik karaciğer hastalığı ile endoderm kaynaklı gastrointestinal, pankreas, akciğer ve meme kanserlerinde de artabilir.

Karsinoembriyonik antijen (CEA)

*Bir onkofetal antijendir. Over, mide yada kolonun musinoz adenokarsinom olgularında artmaktadır. *Ancak over tumorlerinin tanı ve takibinde yeterli değildir. *Yüksek serum CA-125 varlığında tanı genellikle epitelyal over kanseri olsa da mide ve kolonun adenokanserleri, ileri metastatik evrelerinde over kanserini taklit edebileceğinden seviyesi mutlaka saptanmalıdır.

Lizofosfatidik Asit (LPA)

*Fosfolipid yapıda basit bir molekuldur. Epitelyal over kanserli olgularda overe sınırlı hastalığı olanların %90’ında, ileri evre (evre II ve ustu) olanların ise tumunde kan seviyeleri artmıştır.*LPA seviyelerindeki bu artış,overin epitelyal kanserleri ile sınırlı gozukmektedir. Ayrıca, over kanserli olguların assit sıvılarında da saptanmaktadır. *Over kanseri patofizyolojisinde LPA metabolizmasında değişiklikler olduğu ve bu nedenle duzeylerinin arttığına inanılmaktadır. *LPA reseptorlerinin de over kanseri tedavisinde hedefe yonelik geliştirilecek ilaclar acısından onemli olabileceği belirtilmektedir.

Laktat Dehidrogenaz İzoenzim 1 (LDH-1)

*LDH, beş izoenzimden oluşmaktadır. Bunlar icinde LDH-1 tumor belirtecliği acısından onemli gozukmektedir. *Overin germ hucreli tumorlerinde %88 oranında yuksek bulunmaktadır. *Disgerminomlu hastalarda bu oran %95’e cıkmaktadır.

CA-19-9

* Esas kolon Ca tarafından eksprese edilir.

* Müsinöz over tümörlerinde * Bir kısım seröz ve non-müsinöz over

tm tarafından da eksprese edilebilir. * Klinik monitorizasyonda CA125 ile

kombine kullanılabilir.

CA 15-3

* Esas olarak meme kanserinde kullanılır.

* Kolon, akciğer, over ve pankreas kanserlerinde de bulunur.

* Kronik hepatit, siroz, sarkoidoz, tüberküloz ve SLE gibi hastalıklarda da artar.

Over Kanserlerinin Erken Tanısında Tümör Markerlerin Spesifite ve

Sensitiviteleri

Marker SensitiviteSpesifite

CA 125 % 78 % 77 CA 19.9 % 24 % 88 CA 15.3 % 62 % 86

Woolas RP, Conaway MR, Xu FJ ve ark. Gynecol Oncol 1995

Adneksİyel Kİtlelerde Cerrahİ Eksplorasyon Endİkasyonları

* Bir adet kalın septumlu (>3 mm) * İki ya da daha fazla ince septumlu kistler* En büyük kist çapı 5 cm veya daha fazla; en az iki

takip periyodunda kist veya yumurtalık hacminin aynı kalması veya artması

* 10 cm den büyük kistik yapı

Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2006, 18:14-19, Adneksiyal kitlelerde erken tanı ve malignite belirteçleri, Eddie F.C. Murta ve Rosekeila S. Nomelini

Adneksiyel Kitlelerde Cerrahi Eksplorasyon Endikasyonları

* Vejetasyon veya kalsifikasyon;* Solid veya ağırlıklı olarak solid tümör* Asit* Artmış tümör belirteci düzeyi * Renkli Doppler ultrasonografide 0.4 veya daha düsük

rezistans endeksi.

Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2006, 18:14-19, Adneksiyal kitlelerde erken tanı ve malignite belirteçleri, Eddie F.C. Murta ve Rosekeila S. Nomelini

* Günümüzde bilhassa benign adneksiyal kitlelere yaklasımda laparoskopik cerrahi altın standart kabul edilmekte

Canis M, Botchorishvili R, Manhes H, et al. Management of adnexal masses: role and risk of laparoscopy. Semin Surg Oncol 2000;19:28-35.

%100 duyarlı herhangi bir test yokŞüpheli adneksiyel kitlelerde primer

yaklaşım

‘’ Cerrahi ’’ (L/S veya L/T)

Over Kaynaklı Kitleler: Benign veya Over Kaynaklı Kitleler: Benign veya Malign ?Malign ?

* Hangi hastalar takip edilebilir?* Hangi hastalar opere edilmelidir?* Cerrahi yaklaşım; laparoskopi

(LS) vs laparotomi (LPT)* Kim tarafından opere

edilmelidir ?

Yönetimdeki Sorular

Premenopozal Adneksial KitleAdneksial Kitle

Boyut ≤ 10 cmUnilateral

KistikMobil

Asit yok

Boyut > 10 cmBilateral

SolidFikse

Asit var

Kitle Sebat Ederveya Büyürse

CerrahiDeğerlendirme

6 - 8 haftalık Takip

Takip

Laparoskopiveya Laparotomi

Küçülür veyaKaybolursa

Postmenopozal Adneksial KitleAdneksial Kitle

Basit UniloküleKistik

Asit yokMarker N

KompleksSolid

Asit varMarker Yüksek

< 5 cm

TakipLaparotomi

F/S sonucuna göre Yaklaşım

≥ 5 cm

LaparoskopiF/S sonucuna göre

Yaklaşım

Cerrahi Tipi Ne Olmalıdır?Laparoskopi

vsLaparotomi

LS ile %80 olguda tedavi mümkündür

Canis M, Semin Surg Oncol, 2000

L/S - Laparatomi

Avantajları• Minimal invaziv

cerrahi• Daha az adezyon• Postop. ağrıda

azalma• Daha hızlı iyileşme• Kısa süreli

hospitalizasyon

Dezavantajları• İntraop. tanının

geçerliliği• Yetersiz rezeksiyon• Kapsüler rüptür,

tümör yayılımı, trokar metastazı

• Hemen cerrahi evrelemenin yapılamaması

• Tedavide gecikme

(Vaisbuch E.Obstet Gynecol Surv 2005;60:326-30)

Kapsül Rüptür Zamanının Prognoza Etkisi

Rüptür 5 Yıllık sağkalım

Negatif %78Pozitif %56Preoperatif (+) %59İntraoperatif(+) %85

Webb, 1973; Sjovel, Gynecol Oncol, 1994

Postmenapozik Adneksiyel Kitleleri Olan Hangi Hastaları Jinekolog

Onkolog’a Yönlendirilmeli ?* Ca 125 ≥ 65 U/ml, 50 yaş altı 200, 50 yaş üstü 35* Asit varlığı* Batın içine yayılma belirtisi olduğu zaman * Birinci derece akrabalarında Meme-Over kanseri hikayesi olması* Solid konponenti olan ve papiller yapılar içeren*Saptanan kitlelerin fikse olması

Çocukluk Döneminde Adneksiyal Kitle

Adneksiyal kitlelerin büyük bir kısmı over kaynaklıdır

* Olguların ~ 1/3 non-neoplastiktir

* Olguların ~ 1/3 benigndir (matür kistik teratom)

* Olguların ~ 1/3 maligndir

Malign tümörlerin > %50 germ hücrelidir

Germ Hücreli Tümörlerde Genel Tedavi Yaklaşımları

* Preop. Ca-125, AFP, HCG ve LDH * Karyotip tayini* Disgerminomada karşı overden biyopsi* Öncelikle konservatif cerrahi* Tam bir cerrahi evreleme* Konservatif tedavi+/- BEP ile yüksek

sağ kalım

Adneksial Kitle

Uniloküle basitKist

Marker normal

Kompleks,Solid

Takip

Yüksek MalignŞüphesi

Laparotomi L/S

Çocukluk Çağı Adneksial Kitle Yönetimi

MRGTm Marker

Düşük MalignŞüphesi

Frozen kesit

MalignOoforektomi

EvrelemeBenign

Kistektomi

Gebelikte adneksiyal kitle*Kitle fetüs gelişimine etki eder mi?*Malign olup olmadığı bilinebilir mi?*Tedavi yönetimi nasıl olmalıdır?*Opere edilecekse ne zaman ve nasıl

olmalıdır?*Operasyonun fetal olumsuz etkisi

varmıdır?

*Gebelikte adneksiyal kitleler %1-9 arasında değişen oranlarda yayınlanmıştır. %2-3’ü cerrahi gerektirir.

*Gebelikteki ovarial kitlelerin %2’den azı maligndir.

Sarandakou et al. Crit Rev Clin Lab, 2007.

MS Maternal serumAF Amniotik SıvıCa 125 %60’ a kadar 1. trimesterde artabilir.

Ca 125

Fonksiyonel over lezyonları* Çoğunlukla 5 cm altındadırlar.* Çoğu 16. hafta itibarı ile kaybolurlar.* 8. Haftadan önce korpus luteumun çıkarılması gebelik kayıpları ile sonuçlanabilir.* Korpus luteum basit kistten internal ekolu kiste kadar değişen şekilde görülebilirler.* Korpus luteumun etrafında vaskülarizasyon izlenir.

Kistik lezyon 16 haftadan sonra devam ediyorsa

Asemptomatik hasta ve adneksiyal kitle 5cm üstü veya şüpheli bulgular var ise

İzlem

Cerrahi

Malignite olasılığı yüksek ise jinekolojik onkoloji desteği olan merkezde cerrahi yapılmalıdır.

Basit kist ise konservatif izlem veya kist aspirasyonu???

Endometrioma veya dermoid

İzlem(Postpartum cerrahi?)

Malignite olasılığı dışlanamayan kitle ise

5 cm altı basit kist

İzlem

* Gebelikte cerrahi yapılacaksa elektif cerrahiler için en uygun zaman 12-24 hafta arasıdır. Çünkü 1. trimesterde abortus oranları, son trimesterde preterm eylem ve doğum oranları ve fetal kayıplar artmaktadır.

* Gebelikte cerrahi yapıldığında preterm doğum ve IUGG artmaktadır.

Laparoskopi veya laparatomi

* Laparoskopi gebelikte kontrendike değildir.* Genelde laparoskopi için 28.gebelik haftası sınırlayıcı hafta olarak alınır.* Laparoskopi konusunda tecrübe, ekipman ve ekip önemlidir.* Laparatomi deneyimi daha fazladır.

Korpus luteum

Hemorajik kist

Matür kistik teratomlar

Endometrioma

Seröz kistadenom(USG)

Sırasıyla müsinöz kistadenom, LMP müsinöz tm(USG), seröz kistadenokarsinom.

Disgerminom

Hyperstimule overler, Hypererractio luteinalis

Hiperstimüle overler ve karında assit

Luteoma

Myoma uteri

Ovarian torsiyon

Heterotopik gebelik

Fetal Adneksial Kitleler* Gonadotropinler* Estrojen* Plasental hCG* Hipotalamohipofizer aksın uygunsuz stimulayonu

YAKLAŞIM* Genel yaklaşım komplex kistik

yapıların neonatal dönemde çıkartılması

* 2 cm üzerindeki komplex kistler* 5 cm üzerindeki basit kistler * Komplikasyon sık o nedenle neonatal

dönemde hemen opere edilmeli

Yaklaşım

* Intrauterin dönemde basit kistlerde kist aspirasyonu uygulanmış

* Perinatal kötü sonuç yok

Yaklaşım* Laparoskopi* Laparotomi* Basit kistlerde aspirasyon* Patolojik sonuçlar çoğunlukla foliküler kist veya

teka lutein kisti şeklinde* Over doku kaybı %50* Neonatal dönemde basit kistlerde torsiyon %44* Perinatal dönemde 1316 kitle içinden 16 solid

kitle tesbit edilmiş* Ovarial solid kitle yok

SONUÇLAR* Adneksiyal kitlelerde yaşla birlikte

malignite insidansı artar.* Tanıda en önemli parametreler USG ve

CA 125 * CA 125 özellikle postmenopozal

hastalardaki adneksiyal kitlelerde çok değerlidir.

* Cerrahide hastaya göre değişmekle birlikte laparoskopi +frozen sonucuna göre gerekirse lapatotomi.

* Largest tumor ever operated An ovarian cyst estimated to weigh 328 lb. (148.7 kg) was drained during the week prior to surgical removal of the cyst shell, in Texas, USA, in 1905 by Dr. Arthur Spohn (USA). The patient recovered fully

* According to Guinness World Records, the biggest tumor ever removed intact from the human body weighed in at 303 pounds (137.6 kg) and measured 3 feet (1 m) in diameter. The tumor, located on the right ovary, was removed in 1991 during an operation performed by Professor Katherine O’Hanlan at Stanford University Medical Center in California. The operation to remove the tumor from the abdomen of an unnamed 34-year-old woman took over six hours to complete. The pathology report concluded that the tumor was benign.